Приложение 2

Приложение 2
к приказу Главного управления
"Государственная инспекция по надзору
за техническим состоянием самоходных машин
и других видов техники" Тверской области
от 29 декабря 2020 г. N 9-нп

"Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Технический осмотр самоходных машин
и других видов техники"

               В Главное управление "Государственная инспекция

             по надзору за техническим состоянием самоходных машин

                     и других видов техники" Тверской области

                      (далее также - орган гостехнадзора)

      От ________________________________________________________________

                  (полное наименование юридического лица

_________________________________________________________________________

                     либо обособленного подразделения)

Индекс: ____________; адрес юридического лица в пределах места нахождения

юридического лица, либо адрес нахождения его обособленного  подразделения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Тел.: _____________________ ОГРИП: ______________________________________

                               Заявление

     на технический осмотр самоходной машины и других видов техники

     Прошу  провести  технический  осмотр (ТО) самоходной машины и других

видов техники (далее - машины): _________________________________________

                                   (наименование, марка машины)

Государственный регистрационный знак: код _____ серия ______ номер ______

Год выпуска ____________

Заводской номер,

Идентификационный номер (VIN или PIN) ___________________________________

номер двигателя _________________________________________________________

Документы, подтверждающие право собственности:

Платежное поручение об уплате госпошлины N ____ от "___" ______ 20___  г.

Сумма ___________________________________________________________ рублей.

Платежное поручение об уплате сбора N _________ от "___" ______ 20___  г.

Сумма ___________________________________________________________ рублей.

                  Информация о проведении ТО машины

Заполняется заявителем:

ТО машины доверяется провести: __________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, наименование

   документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)

____________________ _________ ___________________________________________

(контактный телефон) (подпись)         (фамилия, инициалы руководителя

                                               организации)

__________________

(дата, месяц, год)

     м.п.

ТО машины провел:___________ ________________________

                   (подпись)   (фамилия, инициалы)

По результатам ТО машины получено:

     /---\

     |   | свидетельство о прохождении технического осмотра:

     \---/ серия __________ номер _______________________________________

     /---\

     |   | акт технического осмотра:

     \---/ серия __________ номер _______________________________________

____________________________ _________ __________________________________

       (должность)           (подпись)        (фамилия, инициалы)

     Отметка о принятии заявления

Дата: "___" ___________ 20___  г.

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора: _________________________ Подпись _______________".