Приложение 3. Образец заявления на участие в итоговом сочинении (изложении) выпускника текущего учебного года

Приложение 3

                       ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

         НА УЧАСТИЕ В ИТОГОВОМ СОЧИНЕНИИ (ИЗЛОЖЕНИИ)

               ВЫПУСКНИКА ТЕКУЩЕГО УЧЕБНОГО ГОДА

                                             Руководителю образовательной

                                                              организации

                                             ____________________________

                                  Заявление

   /-----------------------------------------------\

Я, \-----------------------------------------------/

                           фамилия

   /-----------------------------------------------\

   \-----------------------------------------------/

                         имя

   /-----------------------------------------------\

   \-----------------------------------------------/

                      отчество

                /---\ /---\ /-------\

Дата рождения:  \---/.\---/.\-------/

Наименование документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

      /-----------------\          /-------------------\

Серия \-----------------/    Номер \-------------------/

     /-\                  /-\

Пол: \-/ Мужской          \-/ Женский

Прошу зарегистрировать меня для участия в итоговом

          /-\           /-\

сочинении \-/ изложении \-/

     для  получения   допуска  к  государственной  итоговой аттестации по

образовательным программам среднего общего образования.

     Прошу  для  написания  итогового сочинения    (изложения)    создать

условия, учитывающие  состояние  здоровья,  особенности  психофизического

развития, подтверждаемые:

/-\

\-/ Копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии

/-\

\-/  Оригиналом  или  заверенной в установленном  порядке копией справки,

подтверждающей   факт установления  инвалидности,  выданной   федеральным

государственным учреждением медико-социальной экспертизы

_________________________________________________________________________

     Указать дополнительные  условия,   учитывающие  состояние  здоровья,

особенности психофизического развития

/-\

\-/  Увеличение     продолжительности    написания    итогового сочинения

(изложения) на 1,5 часа

/-\

\-/ иное (указать при необходимости)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение,

  учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития,

   сдача итогового сочинения (изложения) в устной форме по медицинским

                            показаниям и др.)

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

С   Памяткой  о   порядке   проведения  итогового   сочинения (изложения)

ознакомлен (-а)

Подпись заявителя _________________/__________________________ (Ф.И.О.)

"____" __________________ 20___ г.

                   /---------------------\

Контактный телефон \---------------------/

                      /---------------------\

Регистрационный номер \---------------------/