Приложение 4. Образец заявления на участие в итоговом сочинении выпускника прошлых лет

Приложение 4

                            образец заявления

        на участие в итоговом сочинении выпускника прошлых лет

                                     КОМУ _______________________________

Заявление

   /-----------------------------------------------\

Я, \-----------------------------------------------/

                          фамилия

   /-----------------------------------------------\

   \-----------------------------------------------/

                          имя

   /-----------------------------------------------\

   \-----------------------------------------------/

                        отчество

                /---\ /---\ /-------\

Дата рождения:  \---/.\---/.\-------/

Наименование документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

      /-----------------\          /-----------------------\

Серия \-----------------/    Номер \-----------------------/

     /-\                  /-\

Пол: \-/ Мужской          \-/ Женский

Прошу зарегистрировать меня для участия в итоговом сочинении    (отметить

дату участия в итоговом сочинении)

/-\

\-/ в первую среду декабря;

/-\

\-/ в первую среду февраля;

/-\

\-/ в первую рабочую среду мая

     для использования его  при приеме    в образовательные   организации

высшего образования.

     Прошу для написания итогового сочинения (изложения) создать условия,

учитывающие  состояние  здоровья,  особенности психофизического развития,

подтверждаемые:

/-\

\-/ Копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии

/-\

\-/ Оригиналом или  заверенной  в  установленном  порядке копией справки,

подтверждающей факт   установления   инвалидности,  выданной  федеральным

государственным учреждением медико-социальной экспертизы

_________________________________________________________________________

Указать дополнительные    условия,   учитывающие    состояние   здоровья,

особенности психофизического развития

/-\

\-/ Увеличение  продолжительности     написания    итогового    сочинения

(изложения) на 1,5 часа

/-\

\-/ иное (указать при необходимости)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(иные      дополнительные   условия/материально-техническое    оснащение,

учитывающие   состояние  здоровья, особенности психофизического развития,

сдача итогового сочинения в устной форме по медицинским показаниям и др.)

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

С Памяткой   о   порядке   проведения   итогового  сочинения  (изложения)

ознакомлен (-а)

Подпись заявителя _________________/__________________________ (Ф.И.О.)

"____" __________________ 20___ г.

                   /---------------------\

Контактный телефон \---------------------/

                      /---------------------\

Регистрационный номер \---------------------/