Приложение N 1. Подписной лист города Жердевки Жердевского района Тамбовской области

Приложение N 1
к Порядку назначения и проведения собрания
граждан, конференции граждан (собрания делегатов),
избрания делегатов на территории города Жердевки
Жердевского района Тамбовской области

                              Подписной лист

         города Жердевки Жердевского района Тамбовской области

Мы, нижеподписавшиеся члены инициативной  группы,  инициируем  проведение

собрания (конференции) на части территории  города  Жердевки  Жердевского

района Тамбовской области

_________________________________________________________________________

                         (указать часть территории)

по вопросу (вопросам) ___________________________________________________

формулировка вопроса (вопросов)

в связи с _______________________________________________________________

           (обоснование необходимости рассмотрения вопроса на собрании

                               (конференции) граждан)

N	Ф.И.О. (полностью)	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа его заменяющего	Согласие на сбор и обработку персональных данных	Личная подпись и дата внесения подписи
1.
2.
3.
4.

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, дата рождения серия,

                            номер паспорта или заменяющего его документа,

                              адрес места жительства лица - инициатора и

                                  лица, осуществляющего сбор подписей)

                                      (подпись и дата ее внесения)