Приложение N 1. Акт осмотра здания (сооружения)

Приложение N 1
к Порядку проведения осмотра зданий, сооружений
в целях оценки их технического состояния и надлежащего
технического обслуживания на территории городского
округа Королев Московской области

                      АКТ ОСМОТРА ЗДАНИЯ (СООРУЖЕНИЯ)

_______________________                          "__" ________________ г.

1. Название здания (сооружения) _________________________________________

2. Адрес ________________________________________________________________

3. Владелец (балансодержатель) __________________________________________

4. Пользователи (наниматели, арендаторы) ________________________________

5. Год постройки ________________________________________________________

6. Материал стен ________________________________________________________

7. Этажность ____________________________________________________________

8. Наличие подвала ______________________________________________________

Результаты осмотра здания (сооружения) и заключение комиссии

Комиссия в составе:

Председатель ____________________________________________________________

Члены комиссии:__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представители, иные лица:________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________произвела осмотр ___________________________

                                         наименование здания (сооружения)

_________________________________________________________________________

по вышеуказанному адресу:

N п/п	Наименование конструкций, оборудования и устройств	Оценка состояния, описание дефектов	Перечень необходимых и рекомендуемых работ, сроки и исполнители
1	2	3	4
1	Благоустройство
2	Наружные сети и колодцы
3	Фундаменты (подвал)
4	Несущие стены (колонны)
5	Перегородки
6	Балки (фермы)
7	Перекрытия
8	Лестницы
9	Полы
10	Проемы (окна, двери, ворота)
11	Кровля
12	Наружная отделка:
	а) архитектурные детали
	б) водоотводящие устройства
13	Внутренняя отделка
14	Центральное отопление
15	Местное отопление
16	Санитарно-технические устройства
17	Газоснабжение
18	Вентиляция
19	Мусоропровод
20	Лифты
21	Энергоснабжение, освещение
22	Технологическое оборудование
23	Встроенные помещения
24

В ходе общего внешнего осмотра произведено:

_________________________________________________________________________

Выводы и рекомендации (срок устранения выявленных нарушений):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи:

Председатель комиссии

Члены комиссии