Раздел 1 Общие сведения об объекте недвижимости и заявителе (представителе заявителя)

Раздел 1
Общие сведения об объекте недвижимости и заявителе (представителе заявителя)*(2)

N п/п	В государственное бюджетное учреждение*(3)
	Наименование характеристики		Значение, описание
1	Основные характеристики объекта недвижимости
1.1	Вид объекта недвижимости*(4)
1.2	Кадастровый номер*(5)
1.3	Реквизиты выписки из Единого государственного реестра недвижимости (далее - ЕГРН)*(6)
2	Сведения о заявителе
2.1	Фамилия, имя, отчество физического лица*(7); наименование юридического лица*(8)
2.2	Почтовый адрес*(9)
2.3	Адрес электронной почты
2.4	Телефон для связи*(10)
3	Сведения о представителе заявителя
3.1	Фамилия, имя, отчество физического лица*(11); наименование юридического лица*(12)
3.2	Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия*(13)
3.3	Почтовый адрес*(14)
3.4	Адрес электронной почты
3.5	Телефон для связи*(15)
4	Цели представления декларации*(16)
4.1	Декларация подается с целью доведения информации о характеристиках объекта недвижимости*(17)
4.2	Декларация подается с целью предоставления отчета об определении рыночной стоимости объекта недвижимости*(18)
5	Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю
	__________ (подпись)	_________________________ (фамилия имя отчество (последнее - при наличии)		___________ (дата)
6	Согласие на обработку персональных данных
	___________________________________________________________ (наименование бюджетного учреждения, осуществляющего обработку персональных данных)
	___________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта персональных данных)
	___________________________________________________________ (адрес места жительства субъекта персональных данных)
	___________________________________________________________ (документ, удостоверяющий личность субъекта персональных данных, его серия и номер, дата выдачи и выдавший орган)
	Подтверждаю согласие на обработку моих персональных данных, предусмотренную пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2009, N 48, ст. 5716; 2011, N 31, ст. 4701; 2014, N 23, ст. 2927), в целях рассмотрения декларации о характеристиках объекта недвижимости бюджетным учреждением, наделенным полномочиями, связанными с определением кадастровой стоимости, созданным субъектом Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 3 июля 2016 г. N 237-ФЗ "О государственной кадастровой оценке". Мне известно, что настоящее согласие действует бессрочно и что согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.
	__________ (подпись)	________________________ (фамилия имя отчество (последнее - при наличии)		__________ (дата)