Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 11 января 2021 г. N 01 "Об организации медицинской помощи при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в Удмуртской Республике"
- Приложение 17. Отчет по выданным направлениям на проведения программ ЭКО и (или) криопереноса в рамках территориальной программы ОМС
Приложение 17. Отчет по выданным направлениям на проведения программ ЭКО и (или) криопереноса в рамках территориальной программы ОМС
Приложение 17
к распоряжению Минздрава Удмуртии
от 11 января 2021 г. N 01
Форма
Отчет
по выданным направлениям на проведения программ ЭКО и (или) криопереноса в рамках территориальной программы ОМС <*>
________________________________________
(наименование медицинской организации)
|
Отчетный период |
Выдано направление на ЭКО |
Проведено программ ЭКО (по полученным справкам) |
||
|
|
|
Полный цикл (с переносом эмбрионов) |
Криоперенос |
Неполный цикл (лечение не привело к росту фолликулов, яйцеклетки не получены, эмбрионы не получены) |
|
январь |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата __________________
Руководитель медицинской организации _______________________________
(Ф.И.О., подпись)
Печать медицинской организации
_______________
<*> Отчет представляется медицинской организацией, которая направила женщину на программу ЭКО, представляется ежеквартально до 5-го числа месяца, следующего за отчетным.