Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 11 января 2021 г. N 01 "Об организации медицинской помощи при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в Удмуртской Республике"
- Приложение 10. Заключение врача акушера гинеколога медицинской организации, выполняющей программы ЭКО и (или) криопереноса в рамках Территориальной программы ОМС в Удмуртской Республике
Приложение 10. Заключение врача акушера гинеколога медицинской организации, выполняющей программы ЭКО и (или) криопереноса в рамках Территориальной программы ОМС в Удмуртской Республике
Приложение 10
к распоряжению Минздрава Удмуртии
от 11 января 2021 г. N 01
Форма
Заключение
врача акушера гинеколога медицинской организации, выполняющей программы ЭКО и (или) криопереноса в рамках Территориальной программы ОМС в Удмуртской Республике
Ф.И.О.:
___________________________________________________________________,
диагноз:
___________________________________________________________________.
Принято решение о направлении / отказе в направлении <*> (нужное
подчеркнуть)
пациента для проведения программы ЭКО и (или) криопереноса в рамках
территориальной программы ОМС (название программы):
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________.
Рекомендации перед программой ВРТ:
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________,
___________________________________________________________________,
___________________________________________________________________,
____________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, в которой выдано заключение)
____________________________________________________________________
(контактные данные: адрес, тел., факс, адрес электронной почты)
____________________________________________________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О) (отчество указывается при наличии)
____________________________________________________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О) (отчество указывается при наличии)
____________________________________________________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О) (отчество указывается при наличии)
"___" _______ 20___ г.
Примечание: <*> В случае принятия решения об отказе в направлении медицинских документов необходимо указать причину отказа.