Приложение N 5. Заявление о выкупе подарка

Приложение N 5
к Положению
о сообщении
муниципальными служащими
Администрации
муниципального образования -
Рыбновский муниципальный район
Рязанской области
о получении подарка в связи
с протокольными мероприятиями,
служебными командировками
и другими официальными
мероприятиями, участие в которых
связано с исполнением
ими служебных (должностных)
обязанностей,
сдачи и оценки подарка,
реализации (выкупа)
и зачисления средств,
вырученных от его реализации

                         Главе Администрации муниципального образования -

                         Рыбновский муниципальный район Рязанской области

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                                   (ФИО, занимаемая должность)

                               Заявление

                           о выкупе подарка

     Прошу дать разрешение на выкуп подарка(ов),  полученного(ых) мной на

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование протокольного мероприятия, служебной командировки,

       другого официального мероприятия, место и дата проведения)

N пп	Наименование подарка	Характеристика подарка, его описание	Количество предметов
1.
2.
3.
Итого

"___" ______________ 20___ г. ________________/__________________________

                                 (подпись)       (расшифровка подписи)