Приложение N 1. Заявление об аккредитации гражданина в качестве общественного наблюдателя за проведением итогового собеседования по русскому языку

Приложение N 1
к приказу Департамента
Смоленской области
по образованию и науке
от 11.01.2021 N 03-ОД

Форма заявления
об аккредитации гражданина в качестве общественного наблюдателя

Заявление
об аккредитации гражданина в качестве общественного наблюдателя за проведением итогового собеседования по русскому языку

в _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование аккредитующего органа)

от ______________________________________________________________________

      (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) гражданина

                       или доверенного лица

Доверенность уполномоченного лица от "__" _____________ _____ г. N ______

                               (если заявление подается доверенным лицом)

              /-----\ /-----\ /-----------\      /-\         /-\

Дата рождения:|Д |Д | |М |М | |  |  |Г |Г | Пол: | | мужской | | женский

              \-----/ \-----/ \-----------/      \-/         \-/

Документ, удостоверяющий личность: __________ серия ____ N ______________

выдан __________________________________________ код ____________________

         (наименование органа, учреждения)

Дата выдачи "____" _____________ ___ г.

Адрес регистрации: город, поселок, село и т.д. __________________________

ул. _______________________ дом ______ корпус ______ квартира ___________

Адрес фактического проживания: город, поселок, село и т.д. ______________

ул. ________________________ дом _______ корпус ______ квартира _________

Контактный телефон: _____________________________________________________

Прошу   аккредитовать   меня   в  качестве общественного наблюдателя* при

проведении итогового  собеседования  по  русскому языку в следующем месте

проведения итогового собеседования по русскому языку:

_________________________________________________________________________

с формой осуществления общественного наблюдения:

/----\

|    | с присутствием  в   месте   проведения  итогового собеседования по

|----| русскому языку

|    | дистанционно   с   использованием   информационно-коммуникационных

\----/ технологий

Дата присутствия _______________

------------------------------

* Места осуществления общественного наблюдения, форма осуществления общественного наблюдения (с присутствием в местах проведения итогового собеседования по русскому языку и (или) дистанционно с использованием информационно-коммуникационных технологий) определяются аккредитующим органом с учетом пожеланий гражданина, указанных в его заявлении, и с учетом потребностей аккредитующих органов.

В случае необходимости изменения мест осуществления общественного наблюдения, форм осуществления общественного наблюдения (в соответствии с потребностями аккредитующего органа) аккредитующий орган согласовывает с гражданином (доверенным лицом) изменение мест осуществления общественного наблюдения, форм осуществления общественного наблюдения, указанных гражданином (доверенным лицом) в его заявлении, не позднее дня принятия решения об аккредитации указанного гражданина в качестве общественного наблюдателя.

Удостоверяю    ознакомление   с   Порядком   проведения   государственной

итоговой   аттестации  по  образовательным  программам  основного  общего

образования,  утвержденным  приказом  Министерства просвещения Российской

Федерации  и Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки от

07.11.2018 N 189/1513:

_________________________________________________________________________

                  (подпись заявителя/расшифровка)

Настоящим   удостоверяю   наличие   (отсутствие)*    у  меня и (или) моих

близких    родственников*    личной    заинтересованности   в  результате

аккредитации меня в качестве общественного наблюдателя:

(* ненужное зачеркнуть)

Подпись/расшифровка заявителя ______________________________

Удостоверение общественного наблюдателя прошу выдать:

                                          Дата "____" __________ 202__ г.