Приложение 1. Согласие субъекта персональных данных на обработку и передачу персональных данных

Приложение 1
к Порядку назначения и проведения собрания
и конференции граждан (собрания делегатов)
в Калининском районе города Челябинска
в целях рассмотрения вопросов
внесения инициативных проектов

                                                                (Форма)

                                  В Совет депутатов Калининского района

                                  города Челябинска

                              Согласие

               субъекта персональных данных на обработку

                    и передачу персональных данных

г. Челябинск                                 "__" _____________ 20__ г.

Я, ____________________________________________________________________

                               (Ф.И.О.)

зарегистрированный(ая) по адресу: _____________________________________

______________________________________________________________________,

паспорт серия _______ N ____________, выдан ___________________________

                                                      (дата)

_______________________________________________________________________

                            (кем выдан)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от  27 июля  2006  года

N 152-ФЗ "О персональных данных" свободно,   своей   волей  и  в  своем

интересе даю согласие Челябинской городской Думе, зарегистрированной по

адресу: 454113, г. Челябинск, пл. Революции, д. 2, на обработку  (любое

действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с

использованием  средств   автоматизации  или  без  использования  таких

средств с персональными данными, включая сбор, запись,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),   извлечение,

использование, передачу  (распространение,   предоставление,   доступ),

обезличивание,   блокирование,   удаление,    уничтожение)    следующих

персональных данных:

     1) фамилия, имя, отчество;

     3) число, месяц, год рождения;

     4) адрес регистрации по месту жительства или по месту  пребывания,

почтовый индекс, контактный телефон;

     5) серия и номер паспорта, кем и когда выдан;

     Вышеуказанные персональные данные  предоставляю  для  обработки  с

целью оформления документов.

     Я ознакомлен(а), что:

     1) письменное согласие субъекта персональных данных на обработку и

передачу персональных данных действует  с  даты  подписания  настоящего

согласия до момента отзыва мною настоящего согласия;

     2) письменное согласие субъекта персональных данных на обработку и

передачу персональных  данных   может   быть   отозвано   на  основании

письменного заявления в произвольной форме;

     Настоящим   подтверждаю  достоверность   и  точность  указанных  в

письменном   согласии   субъекта  персональных данных  на  обработку  и

передачу   персональных   данных  сведений и даю свое  согласие  на  их

обработку и передачу.

     Дата начала обработки и передачи персональных данных:

_______________________

  (число, месяц, год)

___________________ / _____________________

      (подпись)          (расшифровка)