Приложение 2. Подписной лист избрания делегата (представителя)

Приложение 2
к Порядку назначения и проведения собрания
и конференции граждан (собрания делегатов)
в Калининском районе городе Челябинске
в целях рассмотрения вопросов
внесения инициативных проектов

                                                                (Форма)

                             Подписной лист

                   избрания делегата (представителя)

_______________________________________________________________________

          (территория Калининского района города Челябинска,

            от которой избирается делегат (представитель))

     Мы,   нижеподписавшиеся,    поддерживаем    кандидатуру   делегата

(представителя)

_______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_______________________________________________________________________

             адрес места жительства выдвигаемого делегата)

для участия в конференции, проводимой по вопросу (вопросам): __________

_______________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Согласен на сбор и обработку персональных данных	Подпись и дата внесения подписи
1.
2.
3.

Подписной лист удостоверяю ____________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

         адрес места жительства инициатора, собиравшего подписи)

__________________________________

         (подпись) (дата)