Приложение N 1. Заявление о замене ранее выданного российского национального водительского удостоверения

Приложение N 1
к Порядку

ЗАЯВЛЕНИЕ

Дата

Время

(категория (подкатегория) ТС)

В

(наименование многофункционального центра)

от

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Дата рождения

Место рождения

проживающего(ей)

Документ, удостоверяющий личность

выдан

Прошу

К заявлению прилагаю

водительское удостоверение

(серия, номер, категории (подкатегории) ТС, когда, кем выдано, особые отметки)

Мобильный телефон

СНИЛС

Электронная почта

С обработкой персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен

(подпись заявителя)

"__" _________________ 20__ г.

Указанные данные и документы проверил

(должность, подпись, Ф.И.О. работника МФЦ)

"__" ________________ 20__ г.

Служебные отметки ГИБДД об осуществленных проверках

Проверено по учетам: лиц, лишенных права управления ТС, распределенной, утраченной, похищенной, выбракованной спецпродукции, выданных водительских удостоверений

"__" _____________ 20__ г.

(должность, подпись, Ф.И.О. должностного лица)

Примечание

Заключение должностного лица

(направить запрос, допустить к экзаменам(у) выдать в/у, заменить в/у, отказ с указанием причины)

"__" ____________ 20__ г.

(должность, подпись, Ф.И.О. должностного лица)

Заявителю выдано:

Водительское удостоверение

(серия, номер, категории (подкатегории) ТС, особые отметки)

"__" ______________ 20__ г.

(должность, подпись, Ф.И.О. работника МФЦ)

Указанные документы получил(а) "__" _______ 20__ г.

(подпись, Ф.И.О. заявителя)