Приложение

Приложение
к постановлению Городской Управы
города Калуги
от 14.01.2021 N 3-п

                             В управление социальной защиты города Калуги

от _____________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                               (вид документа, серия, номер, дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                           (кем выдан)

адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания): ____________

_________________________________________________________________________

номер телефона___________________________________________________________

                               Заявление

             на предоставление ежемесячной денежной выплаты

     Прошу предоставить мне ежемесячную денежную выплату на   компенсацию

расходов на оплату жилых помещений и коммунальных услуг,  предусмотренную

Законом Калужской области от 05.05.2000 N 8-ОЗ "О   статусе   многодетной

семьи в Калужской области и мерах ее социальной поддержки", как  родителю

многодетной семьи, зарегистрированной на территории Калужской  области  в

качестве многодетной, награжденному специальным   дипломом   и   почетным

знаком "Признательность".

     Денежные средства прошу перечислять на банковский счет, в  отделение

связи: _____ (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

 (номер отделения связи, наименование кредитной организации, номер счета)

     Обязуюсь сообщить в управление социальной защиты   города   Калуги о

своем переезде на новое место жительства (пребывания) в течение   15 дней

со дня наступления указанного обстоятельства.

     Об ответственности за представление документов с заведомо  неверными

сведениями, сокрытие данных, влияющих на  право   получения   ежемесячной

денежной выплаты, предупрежден (-а).

______________________________/ __________________ "___" _________20___г.

     (подпись заявителя)             (фамилия)             (дата)

______________________________/ __________________ "___" _________20___г.

   (подпись специалиста,      (расшифровка подписи)        (дата)

   принявшего заявление)