Приложение N 1. Заявка о включении в муниципальную программу "Формирование современной городской среды в муниципальном образовании Суворовский район" дворовой территории, подлежащей благоустройству

Приложение N 1
к Порядку
от__________N____

В администрацию

муниципального образования

Суворовский район

__________________________

(ФИО представителя)

__________________________

__________________________

Проживающего (ей) по адресу:

__________________________

__________________________

__________________________

телефон:___________________

Заявка
о включении в муниципальную программу "Формирование
современной городской среды в муниципальном образовании
Суворовский район" дворовой территории, подлежащей благоустройству

Прошу включить с целью благоустройства, дворовую территорию многоквартирного жилого дома по адресу: ______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(указать адрес многоквартирного дома)

в муниципальную программу "Формирование современной городской среды" муниципального

образования город Суворов Суворовского района.

Приложение:

1. Оригинал протокола(ов) общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме, решений собственников зданий и сооружений____штук, на_____листах.

2. Схема с границами территории, предлагаемой к благоустройству (при наличии) на_____листах.

3. Копия проектно-сметной документации, в том числе локальной сметы (при наличии) на _ листах.

4. Фотоматериалы, подтверждающие отсутствие или ненадлежащее состояние соответствующих элементов благоустройства дворовых территорий (при наличии)__ __штук.

5. Иные документы, позволяющие наиболее полно описать проект (по желанию)_________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(указывается перечень документов и количество листов)

7. Опись документов.

Я,________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. Представителя)

__________________________________________________________________________________

(адрес места жительства Представителя)

_________________________________________________________________________________

(паспортные данные Представителя)

_________________________________________________________________________________

(контактный телефон Представителя)

_________________________________________________________________________________

(подпись Представителя) (дата)

даю согласие на обработку моих персональных данных в целях рассмотрения Проекта на включение дворовой территории в муниципальную программу "Формирование современной городской среды в муниципальном образовании Суворовский район" в соответствии с действующим законодательством. Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в настоящих предложениях. Действия с персональными данными включают в себя: обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение), использование, распространение, обеспечение, блокирование, уничтожение. Обработка персональных данных: автоматизация с использованием средств вычислительной техники, без использования средств автоматизации. Согласие действует с момента подачи Проекта на включение дворовой территории в муниципальную программу "Формирование современной городской среды в муниципальном образовании Суворовский район" до моего письменного отзыва данного согласия.

_____________________ (личная подпись)

__________________________ (расшифровка, дата)