Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
городского округа Самара
от 15.01.2021 г. N 6

Приложение N 1
к Порядку предоставления
единовременной социальной
выплаты инвалидам, проживающим
в городском округе Самара,
на ремонт жилых помещений

                              Заместителю главы городского округа -

                                 руководителю Департамента опеки,

                               попечительства и социальной поддержки

                              Администрации городского округа Самара

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                                            (Ф.И.О.)

                              от ___________________________________

                              ______________________________________

                              _____________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество)

                              проживающего по адресу: ______________

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                                            (адрес)

Заявление
о предоставлении единовременной социальной выплаты на ремонт жилого помещения

Прошу предоставить   единовременную социальную   выплату  на  ремонт

___________________________________________________________________.

                     (адрес жилого помещения)

В указанном жилом   помещении   требуется провести   следующие  виды

ремонтных работ: ___________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                    (перечень необходимых работ)

Уведомляю Вас, что совместно со мной по адресу регистрации: ________

____________________________________________________________________

зарегистрированных нет* ____________________________________________

                                     (подпись заявителя)

зарегистрированы по месту жительства ___ человек*: _________________

                                                 (подпись заявителя)

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства
1.
2.
3.

К заявлению прилагаются:**

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

Денежные средства прошу перечислить на счет N ______________________

____________________________________________________________________

                        (указать реквизиты банка)

"____" __________ 20__ г.              _____________________________

                                            (подпись заявителя)

Согласен  с  обработкой   моих   персональных   данных   для   целей

предоставления мер социальной поддержки в соответствии с действующим

законодательством в течение  срока действия мер социальной поддержки

и на размещение   персональных данных   в   Единой   государственной

информационной системе социального обеспечения (ЕГИССО).

С целью предоставления мер   социальной поддержки   даю  согласие на

действия (операции) с  персональными данными, в том числе  в ЕГИССО,

включая сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение   уточнение

(обновление, изменение), использование, распространение (в том числе

и передачу),  обезличивание, блокирование,  уничтожение персональных

данных.

Не возражаю против сообщения моих персональных данных в организации,

которым данные сведения необходимы для  осуществления деятельности в

течение срока действия мер социальной поддержки. Настоящее заявление

может быть отозвано мной в письменной форме.

"_____" _________________ 20 ____ г.         _______________________

                                               (подпись заявителя)

Заявление _________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: ___________________________________________,

                                        (адрес)

с приложением документов принято "_____" ________________ 20____ г.,

зарегистрировано под номером ______________________________________.

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

<*> Одно из полей обязательно к заполнению

<**> Указываются документы в соответствии с пунктом 2.5 Порядка предоставления единовременной социальной выплаты инвалидам, проживающим в городском округе Самара, на ремонт жилых помещений.