Приложение N 3. Информированное согласие на проведение искусственной вентиляции легких на дому для ребенка (0 - 17 лет)

Приложение N 3

                     Информированное согласие

   на проведение искусственной вентиляции легких на дому для ребенка

                            (0 - 17 лет)

    Я, _____________________________________________________________

        (ФИО одного из родителей, законных представителей пациента)

ознакомлен(а) с решением врачебной комиссии о возможности проведения

моему ребенку ______________________________________________________

                         (ФИО пациента, дата рождения)

паллиативной медицинской помощи на дому

    Я согласен(а) с тем, что на данный момент целью врачей и моей

целью является улучшение качества жизни моего ребенка. Мне

разъяснили, что данную цель можно достичь комплексом паллиативных

мероприятий.

    В связи с этим, я подтверждаю свое желание и даю свое согласие

на проведение искусственной вентиляции легких моему ребенку в

домашних условиях.

    Я осознаю, что несу всю юридическую ответственность за

осуществление непосредственного ухода за ребенком на дому, включая

санацию верхних и нижних дыхательных путей и уход за зондами

катетерами.

    Мне разъяснили, что на дому мой ребенок будет наблюдаться

сотрудниками выездной патронажной службы (полное название

медицинской организации): педиатром участковым, медицинской

сестрой, анестезиологом-реаниматологом, сервисным инженером.

    Я подтверждаю, что мне разъяснили и предоставили в письменном

виде алгоритм действий на случай развития кризисных ситуаций на

дому.

    Я понимаю, что в случае отказа аппаратуры:

могут возникать риски для жизни и здоровья моего ребенка, поэтому

необходимо связаться с выездной патронажной службой, или в случае

затруднения дыхания необходимо немедленно подключить пациента к

дыханию через мешок Амбу и вызвать бригаду скорой медицинской

помощи для госпитализации моего ребенка в ближайшую стационарную

медицинскую организацию, имеющую в своей структуре отделение

анестезиологии-реанимации или блок (палату) реанимации и

интенсивной терапии, обеспечивающие круглосуточное медицинское

наблюдение и лечение детей.

    На все вопросы, касающиеся здоровья моего ребенка, я

получил(а) ответы, которые были мне полностью понятны.

    Мое согласие является добровольным и может быть отозвано

мною в любое время.

Дата "___" ______________ 20___ г.

Подписано мною в присутствии двух медицинских работников

ФИО, подпись законного представителя пациента

ФИО, подпись лечащего врача

ФИО, подпись заведующего отделением