Приложение N 2. Информированное согласие на проведение искусственной вентиляции легких на дому для взрослых

Приложение N 2

                     Информированное согласие

  на проведение искусственной вентиляции легких на дому для взрослых

    Я, _____________________________________________________________

              (ФИО пациента и/или законного представителя)

находящийся на лечении в ___________________________________________

                          (полное название медицинской организации)

с диагнозом ________________________________________________________

и нуждающийся в постоянной искусственной вентиляции легких (далее -

ИВЛ), ознакомлен(а) с решением врачебной комиссии о возможности

продолжения проведения мне ИВЛ на дому под наблюдением выездной

патронажной службы.

    Я согласен(а) с тем, что на данный момент целью врачей и моей

целью является улучшение качества жизни. Мне разъяснили, что данную

цель можно достичь комплексом паллиативных мероприятий, в том числе

поддержкой дыхания с использованием аппарата искусственной

вентиляции легких.

    В связи с этим, я подтверждаю свое желание и даю свое согласие

на проведение искусственной вентиляции легких в домашних условиях.

    Я осознаю, что мои законные представители несут юридическую

ответственность за осуществление непосредственного ухода за мной на

дому, включая санацию верхних и нижних дыхательных путей и уход за

зондами и катетерами.

    Мне разъяснили, что на дому я буду наблюдаться сотрудниками

выездной патронажной службы (полное название медицинской

организации): участковым терапевтом, медицинской сестрой,

анестезиологом-реаниматологом, пульмонологом, сервисным инженером,

врачом по паллиативной медицинской помощи.

    Я подтверждаю, что мне и, моим законным представителям

разъяснили и предоставили в письменном виде алгоритм действий

на случай развития кризисных ситуаций на дому.

    Я понимаю, что в случае отказа аппаратуры:

    могут возникать риски для моей жизни и здоровья, поэтому

необходимо связаться с наблюдающей патронажной службой, или в

случае затруднения дыхания необходимо немедленно с помощью

законных представителей подключиться к дыханию через мешок Амбу и

вызвать бригаду скорой медицинской помощи для моей госпитализации

в ближайшую стационарную медицинскую организацию, имеющую в своей

структуре отделение анестезиологии-реанимации или блок (палату)

реанимации и интенсивной терапии, обеспечивающие круглосуточное

медицинское наблюдение и лечение. На все вопросы, касающиеся моего

здоровья, я получил(а) ответы, которые были мне полностью

понятны.

    Мое согласие является добровольным и может быть отозвано мною

в любое время.

Дата "___" ______________ 20___ г.

Подпись ____________________________________________________________

                 (ФИО пациента и/или законного представителя)

    Подписано мною в присутствии двух медицинских работников

ФИО, подпись пациента

ФИО, подпись законного представителя

ФИО, подпись лечащего врача

ФИО, подпись заведующего отделением