Приложение N 1

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление гражданам субсидии
на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг в городском
округе Краснотурьинск"

                      В уполномоченный орган

               _______________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

   о предоставлении государственной услуги "Предоставление гражданам

     субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в

                         Свердловской области"

     Я, ________________________________________ прошу предоставить мне и

проживающим совместно со мной членам моей семьи субсидию на оплату жилого

помещения и коммунальных услуг с ________ по ________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения / соц. группа	Степень родства	N паспорта, кем и когда выдан	СНИЛС
1			заявитель
2

     Место постоянного жительства:

Населенный пункт	Индекс	Улица	Дом	Корп.	Кв.

Контактный телефон: сот. ________ эл.почта ______________ дом. _________.

Способы  перечисления  (вручения)  субсидий на оплату жилого помещения  и

коммунальных услуг:

1. На банковский счет:

Ф.И.О. владельца счета: _________________________________________________

Номер счета (для перечисления субсидий): ________________________________

Наименование банка: ____________________ БИК банка: _____________________

2. Через организацию связи ______________________________________________

3. Через кассу уполномоченного органа ___________________________________

     Перечень представленных документов:

     Наличие мер соц. поддержки:

Дата: ____________ 20__              ____________________________________

                                              (подпись заявителя)

                     РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. _______________________________________________

принял __________________________________________________________________

Регистрационный номер заявителя	Дата приема заявления	Период расчета	Количество документов	Подпись сотрудника

-------------------------------------------------------------------------

     Линия отрыва

     Оборотная сторона заявления

     В  соответствии с Правилами предоставления субсидий на оплату жилого

помещения    и    коммунальных    услуг,    утвержденными  постановлением

Правительства  Российской Федерации от 14.12.2005 N 761 "О предоставлении

субсидий  на  оплату  жилого  помещения  и  коммунальных услуг", обязуюсь

(-емся)  сообщать в уполномоченный орган в течение 1 месяца о наступлении

событий,  предусмотренных  подпунктами  "а"  и  "б"  пункта  60 указанных

Правил.

     Согласие  на  автоматизированную,  а также без использования средств

автоматизации  обработку,  использование  и передачу персональных данных,

содержащихся  в  настоящем  заявлении  и  приложенных документах, а также

информацию  о  назначенных и выплаченных суммах субсидии с целью оказания

мер  социальной  поддержки  в  соответствии  с  требованиями действующего

законодательства,        осуществления     и    выполнения    возложенных

законодательством  Российской  Федерации на уполномоченный орган функций,

полномочий и обязанностей подтверждаю (-ем).

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Согласие  дано добровольно и может быть досрочно отозвано в случаях,

предусмотренных  Федеральным  законом  от  27  июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных  данных", на основании заявления, поданного в уполномоченный

орган.

Фамилия, имя, отчество заявителя и членов семьи	Дата	Подпись

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Предупрежден  об   ответственности  за достоверность предоставленных

сведений, а также документов, в которых они содержатся. _________________

                                                      (подпись заявителя)

     Решение  о  предоставлении либо об отказе в предоставлении субсидии,

прошу направить на мой E-mail: __________________ / _____________________

                                                    (подпись заявителя)

Заявление принял:

__________ 20 __      _______________________________ ___________________

                                  (ФИО)             (подпись специалиста)

Регистрационный номер: ______________________