Приложение A3.5. Информированное согласие законного представителя ребенка с ГФА о необходимости лечения и соблюдения требований врача

Приложение A3.5

Информированное согласие законного представителя ребенка с ГФА о необходимости лечения и соблюдения требований врача

      Я, ________________________________________________________________

                               (Ф.И.О. полностью)

являюсь   законным  представителем  (мать,  отец,   усыновитель,  опекун,

попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения)

осведомлен о необходимости соблюдения требований врача и лечения.

Мне даны полные и всесторонние сведения о характере, степени тяжести заболевания, возможных осложнениях, включая данные о результатах обследования, прогнозе, возможных вариантах медицинского вмешательства (обследования, лечения), и ожидаемых результатах проводимого лечения.

Мне подробно в доступной для меня форме разъяснены возможные последствия несоблюдения требований врача и лечения (умственная отсталость, эпилептические приступы и др.). Я осознаю, что несоблюдение требований врача и лечения отрицательно скажется на состоянии здоровья ребенка и даже может привести к неблагоприятному исходу.

____________ ___________________________________________ "__" ____ 20_ г.

  (подпись)     (Ф.И.О. гражданина или его законного

                           представителя)

____________ ___________________________________________ "__" ____ 20_ г.

  (подпись)  (Должность и Ф.И.О. медицинского работника)