Приложение N 2

Приложение N 2

к постановлению Администрации

города Норильска

от 14.01.2021 N 26

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной

услуги по оказанию материальной

помощи на оплату проезда в

пределах территории РФ к месту

отдыха и обратно при наличии

путевки, при отсутствии права

оплаты проезда по другим основаниям,

утвержденному постановлением

Администрации города Норильска

от 27.06.2013 N 302

                                                            Директору МКУ

                                         "Управление социальной политики"

                                         от _____________________________

                                          _______________________________

                                          являющегося ___________________

                                          (указать категорию гражданина)

                                         адрес проживания _______________

                                          _______________________________

                                        адрес регистрации _______________

                                          _______________________________

                                          телефон _______________________

                               Заявление

     Прошу  оказать  материальную  помощь  на  оплату  проезда в пределах

Российской Федерации к месту ____________________________________________

и обратно ребенка-инвалида ______________________________________________

                                          (Ф.И.О. ребенка)

и сопровождающего ребенка-инвалида лица _________________________________

                                          (Ф.И.О. сопровождающего лица)

по маршруту _____________________________________________________________

_______________________________________________________ за период с _____

 по ___________________________ 20__ года

     Денежные средства прошу:

     1) перечислить на мой лицевой счет N ______________________________,

открытый в кредитной организации Российской Федерации____________________

________________________________________________________________________;

2) выплатить через отделение связи АО "Почта России" N __________________

(с доставкой на дом, без доставки на дом).

В состав членов моей семьи, входят следующие лица:

	Ф.И.О. (последнее при наличии)	Степень родства/статус
1
2
3
4
5

     Сообщаю    сведения    о  рождении  ребенка  (заполняется  родителем

(законным    представителем),  уполномоченным  представителем)  в  случае

непредставления  свидетельства  о  рождении  ребенка,  выданного  органом

записи актов гражданского состояния Российской Федерации):

N	Ф.И.О. ребенка (последнее при наличии)	Дата рождения	Место рождения
1
2
3
4
5

     Заполняется  Заявителем  (уполномоченным  представителем)  в  случае

непредставления    трудовой    книжки    и   (или)  сведений  о  трудовой

деятельности,  предусмотренных  статьей 66.1 Трудового кодекса Российской

Федерации:

N	Ф.И.О. (последнее при наличии)	Место работы (или наименования органа, располагающей сведения о трудовой деятельности)
1
2
3
4
5

     Достоверность    и    полноту  сведений,  указанных  в  заявлении  и

приложенных к нему документах, подтверждаю.

Дата ________________     Подпись ___________________

Заявление принял специалист _____________   Дата ________ 20__ г.

Регистрационный номер ______________________________________.

                     Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

                                    (Ф.И.О. (последнее - при наличии))

принял специалист ____________________________ Дата _____________ 20__ г.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10. _____________________________________________________________________

11. _____________________________________________________________________

12. _____________________________________________________________________

13. _____________________________________________________________________

14. _____________________________________________________________________

15. _____________________________________________________________________