Приложение N 4. Заявление о согласии на обработку персональных данных лиц, не являющихся заявителями

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления муниципальной

услуги "Выдача разрешений

на выполнение авиационных работ,

парашютных прыжков, демонстрационных

полетов воздушных судов, полетов

беспилотных воздушных судов

(за исключением полетов беспилотных

воздушных судов с максимальной

взлетной массой менее 0,25 кг),

подъемов привязных аэростатов,

а также посадку (взлет)

на расположенные в границах

городского округа город Уфа

Республики Башкортостан

площадки, сведения о которых

не опубликованы в документах

аэронавигационной информации"

                                  Форма

                                        Заместителю главы Администрации -

                                       начальнику Управления транспорта и

                                    связи Администрации городского округа

                                        город Уфа Республики Башкортостан

                                        от ______________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (последнее при

                                                                 наличии)

                                              проживающего(ей) по адресу:

                                         _______________________________,

                                       контактный телефон _______________

                                Заявление

               о согласии на обработку персональных данных лиц,

                    не являющихся заявителями

     Я, _________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее при наличии) полностью)

паспорт: серия ________ номер _______ дата выдачи: "___" _______ 20___ г.

кем выдан ____________________________________, _________________________

            (реквизиты доверенности, документа, подтверждающего

                   полномочия законного представителя)

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. (последнее при наличии)

                заявителя на получение муниципальной услуги)

     согласен(на)  на  обработку  моих  персональных  данных в Управлении

транспорта  и  связи Администрации городского округа город Уфа Республики

Башкортостан,    иными    органами  и  организациями  с  целью  получения

муниципальной  услуги  по  выдаче  разрешений  на  выполнение авиационных

работ,  парашютных  прыжков,  демонстрационных  полетов  воздушных судов,

полетов  беспилотных  воздушных судов (за исключением полетов беспилотных

воздушных  судов  с максимальной взлетной массой менее 0,25 кг), подъемов

привязных   аэростатов,  а  также  посадку  (взлет)  на  расположенные  в

границах  городского  округа  город Уфа Республики Башкортостан площадки,

сведения   о  которых  не  опубликованы  в  документах  аэронавигационной

информации в следующем объеме:

     1. фамилия, имя, отчество (последнее при наличии);

     2. дата рождения;

     3. адрес места жительства;

     4.  серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта, наименование выдавшего

паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность);

     5.   номер  страхового  свидетельства  государственного  пенсионного

страхования (СНИЛС);

     6. идентификационный номер налогоплательщика (ИНН);

     7. ________________________________.

     Обработка    персональных    данных    включает    в    себя:  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование,   уничтожение  и  любые  другие  действия  с  персональными

данными  в электронном и бумажном виде с учетом соблюдения законов и иных

нормативных правовых актов.

     Я    также    даю  согласие  на  проверку  достоверности  и  полноты

представленных  мною  персональных данных, в том числе с участием третьей

стороны,  и  подтверждаю,  что,  давая  такое  согласие, я действую своей

волей  и  в  своих  интересах  (интересах  несовершеннолетних, опекаемых,

подопечных).

     Срок  действия  моего  согласия считать с момента подписания данного

заявления на срок: бессрочно.

     Заявление    может    быть    отозвано  в  случаях,  предусмотренных

Федеральным  законом  от  27  июля  2006  года  N  152-ФЗ "О персональных

данных"    посредством    направления   мною  письменного  уведомления  в

Управление  транспорта  и связи Администрации городского округа город Уфа

Республики  Башкортостан  не  менее  чем  за один месяц до момента отзыва

согласия.

"__" ______ 20__ г. ________________/ __________________________________/

                        подпись                расшифровка подписи

Принял:

"__" ______ 20__ г.

_____________________________ ___________/ _____________________________/

   должность специалиста        подпись           расшифровка подписи