Приложение N 1

Приложение N 1
к изменениям, вносимым в Приказ
Министерства образования,
науки и молодежной политики
Республики Коми
от 23.07.2019 г. N 321-п

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления органами местного
самоуправления муниципальных
образований муниципальных районов
и городских округов в Республике
Коми государственной услуги
по возмещению расходов на проезд
к месту лечения и обратно,
в том числе в санаторно-курортные
организации (при наличии медицинских
показаний), проживающим на территории
Республики Коми детям-сиротам и детям,
оставшимся без попечения родителей,
лицам из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей
(за исключением обучающихся за счет
средств федерального бюджета
образовательных организациях,
осуществляющих образовательную
деятельность по имеющим
государственную аккредитацию
образовательным программам)

Форма

N запроса
			(наименование органа местного самоуправления. МФЦ)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус	Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении расходов на проезд к месту лечения и обратно, в том числе в санаторно-курортные организации (при наличии медицинских показаний), проживающим на территории Республики Коми детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (за исключением обучающихся за счет средств федерального бюджета в образовательных организациях, осуществляющих образовательную деятельность по имеющим государственную аккредитацию образовательным программам)

Прошу предоставить государственную услугу по возмещению расходов на проезд к месту лечения и обратно, в том числе в санаторно-курортные организации (при наличии медицинских показаний)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О., дата рождения ребенка/лица из числа детей-сирот и детей,

                 оставшихся без попечения родителей)

_________________________________________________________________________

Способ получения уведомления о предоставлении (об отказе в предоставлении) (нужное подчеркнуть)	а) при личном обращении в (орган местного самоуправления, МФЦ); б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты;
Выплату прошу произвести через	организацию почтовой связи ___________________________________________
	кредитную организацию _____________________ отделения _______________ филиала ____________ расчетный (лицевой) счет ______________________

Представлены следующие документы

1
2
3
4
5
6

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

_______________________    ______________________________________________

         Дата                                Подпись/ФИО

-------------------------------------------------------------------------

                        РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гражданина ________________________________________

На предоставление государственной услуги ________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование государственной услуги)

В виде (связи) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал / копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон органа местного самоуправления
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)