Приложение N 1. Заявление на предоставление Субсидии

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий частным
медицинским организациям на дополнительные
выплаты медицинским и иным работникам,
оказывающим гражданам из числа прикрепленного
населения медицинскую помощь (участвующим
в оказании медицинской помощи, обеспечивающим
оказание медицинской помощи) по диагностике
и лечению новой коронавирусной инфекции,
контактирующим с пациентами с установленным
диагнозом новой коронавирусной инфекции,
в форме ежемесячных специальных социальных
выплат за счет средств федерального бюджета

В Министерство здравоохранения

Республики Бурятия

Заявление
_______________________________________________________
(наименование организации)
_______________________________________________________
(цель предоставления субсидии)
_______________________________________________________
(юридический адрес организации)
_______________________________________________________
(руководитель организации)
_______________________________________________________
(предполагаемая сумма субсидии (тыс. руб.))

Перечень прилагаемых документов:

1. Копия локального акта медицинской организации, утверждающего конкретный перечень наименований подразделений и должностей работников, оказывающих медицинскую помощь (участвующих в оказании медицинской помощи, обеспечивающих оказание медицинской помощи) по диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции, контактирующих с пациентами с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции, имеющих право на выплаты, и размер выплаты в соответствии с занимаемой должностью за ноябрь и декабрь месяцы.

2. Расчет запрашиваемого размера субсидии по форме, установленной приложением N 2 к настоящему Порядку, в формате Excel.

С порядком и условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

Достоверность представленной информации в составе настоящего заявления гарантирую.

Руководитель организации
	(подпись, печать)		(ФИО (при наличии))
(дата)