Приложение 2

Приложение 2
к приказу Главного управления социальной
защиты населения Курганской области
от 20 января 2021 г. N 8
"О внесении изменений в отдельные нормативные
правовые акты Главного управления социальной
защиты населения Курганской области"

"Приложение 1
к Административному регламенту предоставления государственной
услуги по оказанию государственной социальной помощи
на развитие личного подсобного хозяйства малоимущим
семьям, воспитывающим пять и более несовершеннолетних детей

                                     Директору государственного казенного

                                     учреждения "Управление социальной

                                     защиты населения N _____"

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     Документ, удостоверяющий личность __

                                     ____________________________________

                                        (вид документа, серия и номер

                                     ____________________________________

                                        документа, кем выдан документ,

                                              дата его выдачи)

                                     Адрес по месту жительства

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Адрес электронной почты

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Телефон ____________________________

                             Заявление

                          (примерная форма)

     Прошу оказать      мне  государственную  социальную  помощь  в  виде

единовременного пособия на развитие личного подсобного хозяйства.

     Состав семьи:

N п/п	Ф.И.О. члена семьи (указывается полностью)	Дата рождения члена семьи	Степень родства	Род занятий (работает, учится, служит)
1	2	3	4	5

     Доходы моей семьи за период с _____________ по _____________________

составляют ______________ руб. _______________ коп.

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Предупрежден (а) об ответственности за  представление  недостоверных

сведений.

                                              ___________________________

                                                  (подпись заявителя)

     С  порядком   учета   дохода   и   расчета     среднедушевого дохода

ознакомлен (а).

     К настоящему заявлению прилагаю:

     1) копии свидетельств о рождении детей _ шт.;

     2) документы (сведения) о регистрации по месту жительства (по  месту

пребывания) заявителя, несовершеннолетних детей, _ шт.;

     3) документы, подтверждающие доход семьи  за  последние  три  месяца

перед обращением за предоставлением единовременного пособия, _ шт.;

     4) копию трудовой книжки либо сведения  о  трудовой   деятельности _

шт.;

     5)  документ,  подтверждающий  неполучение  единовременного  пособия

другим родителем, _ шт.;

     6)  документ  из  соответствующего  учреждения  о  месте  нахождения

родителя (отбывает наказание, содержится под стражей,  на  принудительном

лечении, направлен для прохождения судебно-медицинской экспертизы) _ шт.;

     7) документ, подтверждающий, что сведения об отце ребенка внесены  в

свидетельство о рождении ребенка со слов матери, __ шт.;

     8)  сведения  о  признании  заявителя  и  (или)  членов    его семьи

безработными _ шт.

     Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу направить

_______________________________________________________________________.

                  (по почте, по электронной почте)

     В связи с моим  обращением  в  ГКУ "Управление социальной     защиты

населения N _____" для предоставления единовременного пособия на развитие

личного      подсобного       хозяйства даю согласие  на  обработку  моих

персональных данных в ГКУ "Управление социальной защиты населения N ____"

в целях и объеме,  необходимых для предоставления единовременного пособия

на  развитие личного подсобного хозяйства.

     Мне разъяснено, что по моему письменному запросу  я  имею   право на

получение информации, касающейся обработки моих  персональных  данных  (в

соответствии с п. 7 ст. 14 Федерального Закона  Российской  Федерации  от

27.07.2006 года N 152-ФЗ "О  персональных  данных").  Настоящее  согласие

дано мной бессрочно. Мне известно, что я могу отозвать свое  согласие  на

обработку персональных  данных.  В  случае  получения  моего  письменного

заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных  данных

ГКУ "Управление социальной защиты населения N ___" обязано  прекратить их

обработку в течение периода времени,       необходимого  для   завершения

предоставления государственной услуги.

"__" ______________ 20__ г.                    __________________________

                                                    (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: _________ г. N __  __________________________

                                              (подпись, Ф.И.О., должность

                                         специалиста, зарегистрировавшего

                                                       заявление)

_________________________________________________________________________

                                Расписка

Документы в количестве __ шт. принял, проверил специалист _______________

Дата приема заявления "__" __________ 20__ г

Регистрационный N _______________

Телефон _________________".