Приложение N 8

Приложение N 8
к приказу министерства
здравоохранения Калужской области
от 28 декабря 2020 г. N 1667

Приложение N 10
к приказу министерства
здравоохранения Калужской области
от 22.05.2012 г. N 549

                                 Опись

                  документов, прилагаемых к заявлению

                о прекращении медицинской деятельности

Настоящим удостоверяется, что лицензиат:

_________________________________________________________________________

                       (наименование лицензиата)

представил,    а   лицензирующий   орган - министерство   здравоохранения

Калужской области - принял "______" ______________ 20 г. за N ___________

нижеследующие документы на прекращение медицинской деятельности:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление
2	Доверенность на лицо, представляющее документы (в случае представления не заявителем лично)
3	Опись документов

Лицу,   представляющему   заявление и прилагаемые   документы, при   себе

необходимо иметь паспорт.

Документы сдал: _________________      Документы принял: ________________

_________________________________      __________________________________

_________________________________      __________________________________

   Ф.И.О., должность, подпись              Ф.И.О., должность, подпись

                                 М.П.