Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу министерства
здравоохранения Калужской области
от 28 декабря 2020 г. N 1667

Приложение N 5
к приказу министерства
здравоохранения Калужской области
от 22.05.2012 г. N 549

                             Опись документов,

             прилагаемых к заявлению о переоформлении лицензии

                 на осуществление медицинской деятельности

             в случаях, не связанных с дополнением адресов мест

                       осуществления деятельности

                   и (или) перечня видов работ (услуг)

     Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник):

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензиата)

представил, а лицензирующий орган: министерство здравоохранения Калужской

области

принял "______" ___________ 20 г. за N _____________________

нижеследующие документы для переоформления  лицензии   на   осуществление

медицинской деятельности

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление
2.	Доверенность (если документы представляются не заявителем лично)
3.	Опись документов

Лицу, представляющему   заявление   и  прилагаемые документы   при   себе

необходимо иметь паспорт.

Документы сдал:                                Документы принял

___________________________________________ _________________________________

___________________________________________ ________________________________

___________________________________________ _________________________________

        Ф.И.О., должность, подпись               Ф.И.О, должность, подпись

                                         М.П.