Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу министерства
здравоохранения Калужской области
от 28 декабря 2020 г. N 1667

Приложение N 6
к приказу министерства
здравоохранения Калужской области
от 22.05.2012 г. N 549

Регистрационный номер: _______________________________ от________________

                            (заполняется лицензирующим органом)

                                           В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

   о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

       в связи с изменением (дополнением) адресов мест осуществления

              деятельности и (или) перечня видов работ (услуг)

       регистрационный N лицензии __________________ от 20 г

предоставленной__________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

в связи с изменением (дополнением):

____ * адресов мест  осуществления   лицензируемого   вида   деятельности

(далее - объектов)

____ * перечня   выполняемых   работ   (оказываемых   услуг)  в   составе

лицензируемой деятельности (далее - работ)

                              Заявитель

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица / фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, *** данные документа, удостоверяющего его личность
2	Адрес места нахождения юридического лица /*** адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
3	Почтовый адрес для доставки корреспонденции (с указанием почтового индекса)
4	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица / государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
5	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
6. <**>	Для иностранного юридического лица и филиала иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера, осуществляющего деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в установленном порядке
6.1	Наименование иностранного юридического лица
6.2	Наименование филиала иностранного юридического лица
6.3	Сведения об аккредитации иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица		Номер записи аккредитации: _________ Дата аккредитации _________________
6.4	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
6.5	Код причины постановки на учет (КПП)
7	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (далее - объектов), с указанием их вида и перечня выполняемых работ (услуг) (далее - работы)
	Вид нового обособленного объекта, и (или) объекта, на котором будут выполняться новые работы	Адрес места осуществления лицензируемой деятельности (с указанием почтового индекса)		Перечень работ, составляющих медицинскую деятельность по каждому объекту
8	Направлять информацию по вопросам лицензирования в электронной форме прошу		____ * да ______ * нет
9	Форма получения уведомления о переоформлении (отказе в переоформлении) лицензии		_____* в форме электронного документа ____* на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
10	Выписка из реестра лицензий		_____ <*> Не требуется ____ <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении __ <*> В форме электронного документа
11	Контактные телефоны - стационарный и сотовый (при наличии), факс
12	Адрес электронной почты (при наличии)

* нужное указать;      указать ОКПО:

     В лице _____________________________________________________________

                (Ф.И.О. полностью, должность руководителя постоянно

            действующего исполнительного органа юридического лица/ Ф.И.О.

           индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право

                  действовать от их имени на основании доверенности)

действующего  на   основании: устава /свидетельства   о   государственной

регистрации ИП /доверенности

                (нужное подчеркнуть или лишнее убрать)

просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

_____________ 20 г.                       _____________________

                                       (ФИО, подпись или усиленная

                                   квалифицированная электронная подпись)

                        М.П.

     <**> Пункт   6   для   иностранного   юридического   лица,   филиала

иностранного  юридического    лица - участника   проекта   международного

медицинского кластера.

*** Настоящим во исполнение требований Федерального закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю    свое   письменное   согласие   на

обработку моих персональных данных, а   именно:   сбор,   систематизация,

накопление, хранение (в том числе   в   электронном   виде),   уточнение,

использование, обезличивание,  блокирование,   уничтожение   и   передачу

третьим лицам в соответствии с действующим законодательством   Российской

Федерации.

     В случае    неправомерного   использования   представленных     мной

персональных данных настоящее   согласие   отзывается путем   подачи мной

письменного заявления в министерство здравоохранения Калужской области.