Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства
здравоохранения
Калужской области
от 28 декабря 2020 г. N 1667

Приложение N 1
к приказу министерства здравоохранения
Калужской области
от 22.05.2012 г. N 549

Регистрационный номер: ____________________________ от___________________

                           (заполняется лицензирующим органом)

                                           В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                        КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              о предоставлении лицензии на осуществление

                       медицинской деятельности

                             Заявитель

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, *** данные документа, удостоверяющего его личность)
2.	Сокращенное наименование (если имеется в уставе)
3.	Фирменное наименование (если имеется в уставе)
4.	Адрес места нахождения юридического лица согласно учредительным документам (*** адрес места жительства индивидуального предпринимателя согласно регистрации в паспорте) (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес соискателя лицензии (для доставки корреспонденции с указанием почтового индекса)
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (государственной регистрации индивидуального предпринимателя) (ОГРН)
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)			Выдан (орган, выдавший документ) Дата выдачи: N _____________________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе			Выдан (орган, выдавший документ) Дата выдачи: N _____________________
10	Наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (налоговой инспекции, в которой в настоящее время состоите на учете с указанием почтового индекса)			Наименование: Адрес:
11. <**>	Для иностранного юридического лица и филиала иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера, осуществляющего деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в установленном порядке
11.1	Наименование иностранного юридического лица
11.2	Наименование филиала иностранного юридического лица
11.3	Сведения об аккредитации иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица			Номер записи аккредитации: _________ Дата аккредитации _________________
11.4	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
11.5	Код причины постановки на учет (КПП)
12	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (далее - объектов), с указанием их вида и перечня выполняемых работ (услуг) (далее - работы)
	Вид обособленного объекта	Адрес места осуществления лицензируемой деятельности (с указанием почтового индекса)			Перечень работ, составляющих медицинскую деятельность по каждому объекту
13	Направлять информацию по вопросам лицензирования в электронной форме прошу		_______* да, ______* нет
14	Форма получения уведомления о предоставлении (отказе в предоставлении) лицензии		_____* в форме электронного документа ____ * на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
15	Выписка из реестра лицензий		____ <*> Не требуется ___ <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении __ <*> В форме электронного документа
16	Контакты: стационарный и сотовый (при наличии) телефоны, факс
17	Адрес электронной почты (при наличии)

                   * нужное указать; указать ОКПО:

     <**> Пункт 11   для   иностранного    юридического   лица,   филиала

иностранного   юридического   лица - участника   проекта   международного

медицинского кластера.

    В лице ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О. полностью, должность руководителя постоянно действующего

      исполнительного органа юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального

         предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать

                  от их имени на основании доверенности)

действующего  на   основании: устава /свидетельства   о   государственной

регистрации ИП /доверенности.

                          (нужное подчеркнуть)

просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

_____________ 20 г.                      ________________________________

                                           (ФИО, подпись или усиленная

                                          квалифицированная электронная

                                                    подпись)

                                                       М.П.

                                                  (при наличии)

*** Настоящим во исполнение требований Федерального закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных"  даю   свое   письменное   согласие   на

обработку моих   персональных данных, а   именно: сбор,   систематизация,

накопление, хранение (в том   числе   в   электронном виде),   уточнение,

использование, обезличивание,  блокирование,   уничтожение   и   передачу

третьим лицам в соответствии с действующим  законодательством  Российской

Федерации.

     В случае   неправомерного    использования    представленных    мной

персональных данных настоящее согласие отзывается   путем   подачи   мной

письменного заявления в министерство здравоохранения Калужской области.

К заявлению прилагаются документы и сведения, перечень которых установлен

ч. 3 ст. 13 Федерального закона от 04.05.2011 г N 99-ФЗ "О лицензировании

отдельных видов   деятельности"   и п. 7   Положения   о   лицензировании

медицинской деятельности,  утвержденного   Постановлением   Правительства

Российской Федерации от 16.04.2012 N 291.