Приложение N 4. Заключение об установлении факта нарушения условий жизнедеятельности гражданина и членов его семьи

Приложение N 4
к Порядку и условиям
осуществления единовременных
денежных выплат гражданам в
случаях возникновения чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного характера

                                                     УТВЕРЖДАЮ

                                             Губернатор Тюменской области

                                             ____________________________

                                             (подпись, фамилия, инициалы)

                                              "____" _____________ 20___

                                                             М.П.

                               ЗАКЛЮЧЕНИЕ

       об установлении факта нарушения условий жизнедеятельности

               гражданина и членов его семьи в результате

    ________________________________________________________________

                (наименование чрезвычайной ситуации)

     Адрес места жительства: ____________________________________________

     Ф.И.О. пострадавшего (при наличии): ________________________________

     Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие), степень  родства:

_________________________________________________________________________

     Даты начала нарушения условий жизнедеятельности: ___________________

_________________________________________________________________________

     Характер нарушения условий жизнедеятельности:

Критерии (показатели) нарушения условий жизнедеятельности *	Значение критериев (показателей) нарушения условий жизнедеятельности	Примечание
Невозможность проживания пострадавшего в жилых помещениях (местах проживания):
степень повреждения здания (жилого помещения)
состояние теплоснабжения здания (жилого помещения)
состояние водоснабжения здания (жилого помещения)
состояние электроснабжения здания (жилого помещения)
возможность использования лифта
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания пострадавшего и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены:
наличие и состав общественного транспорта в районе проживания пострадавшего
возможность функционирования общественного транспорта от ближайшего к пострадавшему остановочного пункта
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия пострадавшего:

     Вывод комиссии:  факт нарушения условий жизнедеятельности гражданина

____________________________________________________________ и членов его

семьи ___________________________________________________________________

                            (подтверждается или нет)

Председатель комиссии:

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

     С заключением комиссии и суммой финансовой помощи ознакомлен:

пострадавший ____________________________________________________________

                          (подпись, фамилия, инициалы)

     *  -  в  соответствии  с  приказом  МЧС России от 30 декабря 2011 г.

N 795  "Об  утверждении  Порядка  установления  факта  нарушения  условий

жизнедеятельности  при  аварии  на  опасном объекте, включая критерии, по

которым устанавливается указанный факт"