Приложение 2

Приложение 2
к приказу управления здравоохранения
Липецкой области
"О порядке обеспечения граждан
с новой коронавирусной инфекцией
COVID-19 лекарственными
препаратами в амбулаторных условиях
и внесении изменений в приказ
управления здравоохранения Липецкой области
от 02.11.2020 N 1416"

Согласие на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции при лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19

Я, ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

"___" __________________________ г. рождения, зарегистрированный по адресу:

____________________________________________________________________ _______

(адрес места жительства гражданина либо законного представителя) в соответствии с частью 2 статьи 22 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" проинформирован(-а) медицинским работником

____________________________________________________________________ _______

(полное наименование медицинской организации)

____________________________________________________________________ _______

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника) о положительном результате лабораторного исследования моего биологического материала на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 и постановке мне диагноза: заболевание, вызванное новой коронавирусной инфекцией COVID-19.

По результатам осмотра и оценки состояния моего здоровья, в связи с течением заболевания в легкой форме, медицинским работником в доступной для меня форме мне разъяснена возможность оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому), после чего я выражаю свое согласие на:

- получение медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) по адресу:

____________________________________________________________________ ______;

- соблюдение режима изоляции на период лечения в указанном выше помещении.

Мне разъяснено, что я обязан(-а):

- не покидать указанное помещение, находиться в отдельной, хорошо проветриваемой комнате;

- не посещать работу, учебу, магазины, аптеки, иные общественные места и массовые скопления людей, не пользоваться общественным транспортом, не контактировать с третьими лицами;

- при невозможности избежать кратковременного контакта с третьими лицами в обязательном порядке использовать медицинскую маску;

- соблюдать врачебные и санитарные предписания, изложенные в памятках, врученных мне медицинским работником, а также предписания, которые будут выданы мне медицинскими работниками в течение всего срока лечения;

- при первых признаках ухудшения самочувствия (повышение температуры, кашель, затрудненное дыхание) обратиться за медицинской помощью и не допускать самолечения;

- сдать пробы для последующего лабораторного контроля при посещении меня медицинским работником на дому.

Медицинским работником мне разъяснено, что новая коронавирусная инфекция представляет опасность для окружающих, в связи с чем при возможном контакте со мной третьи лица имеют высокий риск заражения, что особо опасно для людей старшего возраста, а также людей, страдающих хроническими заболеваниями.

Я проинформирован(-а), что в случае нарушения мною режима изоляции я буду госпитализирован(-а) в медицинское учреждение для обеспечения режима изоляции и дальнейшего лечения в стационарных условиях.

Я предупрежден(а), что нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности массовое заболевание, может повлечь привлечение к уголовной ответственности, предусмотренной статьей 236 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Я согласен на проведение консультаций медицинским работником по видеосвязи с использованием ________________ (указать используемый для видеосвязи мессенджер или приложение)

Мною получены лекарственные препараты:

_____________________________________ в количестве ____________________

_____________________________________ в количестве ____________________

_____________________________________ в количестве ____________________

_____________________________________ в количестве ____________________

Медицинским сотрудником мне предоставлены информационные материалы по

вопросам ухода за пациентами, больными новой коронавирусной инфекцией, и

общими рекомендациями по защите от инфекций, передающихся

воздушно-капельным и контактным путем, их содержание мне разъяснено и

полностью понятно.

(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

"__" _________________ г. (дата оформления)