Приложение 2. Заявление о предоставлении денежной выплаты

Приложение 2
к Порядку предоставления за январь 2021 года
денежных выплат командированным работникам
учреждений, подведомственных Министерству обороны
Российской Федерации, привлекаемым для оказания
медицинской помощи гражданам, проживающим или
находящимся на территории Курганской области, в период
действия на территории Курганской области режима
повышенной готовности, введенного постановлением
Губернатора Курганской области от 16 марта 2020 года
N 12 "О введении режима повышенной готовности"

                             Заявление

               о предоставлении денежной выплаты

В учреждение ___________________________________________________________,

подведомственное Министерству обороны Российской Федерации

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, должность)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Прошу назначить мне денежную выплату.

Денежную выплату прошу осуществлять

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (реквизиты счета, на который будет перечисляться денежная выплата)

К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" _________ 20__ г.

_____________________                            ________________________

 (подпись заявителя)                                (Ф.И.О. заявителя)