Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Ульяновской области от 22 августа 2014 г. N 200-п "О дополнительных мерах по профилактике перинатальной передачи ВИЧ-инфекции"
- Приложение N 6. Форма направления биоматериала в лабораторию для исследования на ВИЧ-инфекцию у беременных женщин
Приложение N 6. Форма направления биоматериала в лабораторию для исследования на ВИЧ-инфекцию у беременных женщин
Приложение N 6
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Ульяновской области
от 22 августа 2014 г. N 200-п
ФОРМА
направления биоматериала в лабораторию для исследования на ВИЧ-инфекцию
у беременных женщин
(заполняется печатными буквами)
| 1. Фамилия, имя, отчество | |
| 2. Дата рождения | |
| 3. Место регистрации | |
| 4. Место проживания | |
| 5. Срок беременности / (роженица) | |
| 6. Медицинская организация, направившая на обследование |
|
| 7. Дата забора крови | |
| 8. Код обследования | 109 |
| 9. Социальное положение (выбрать нужное): |
/\ \/ Социально-благополучная /\ \/ ПИН* /\ \/ КСР** /\ \/ БОМЖ /\ \/ находящаяся или освободившаяся из УФСИН России по Ульяновской области |
| 10. Контактный телефон и Ф.И.О. врача, направившего биоматериал |
* ПИН - потребитель инъекционных наркотиков
** КСР - коммерческий секс-работник