Приложение N 2. Заявление совершеннолетних граждан, желающих освоить образовательные программы среднего общего образования в форме: очной, очно-заочной, заочной, самообразования о зачислении в муниципальное общеобразовательное учреждение

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в образовательное учреждение"

                                      Директору _________________________

                                                (наименование учреждения)

                                      ___________________________________

                                              (Ф.И.О. директора)

                                      Фамилия ___________________________

                                      Имя _______________________________

                                      Отчество __________________________

                                      Место регистрации:

                                      Город _____________________________

                                      Улица _____________________________

                                      Дом _____ корп. ______ кв. ________

                                      Телефон: __________________________

                                      Адрес электронной почты ___________

                                      Паспорт серия _______ N ___________

                                      Выдан: ____________________________

                                Заявление

               совершеннолетних граждан, желающих освоить

     образовательные программы среднего общего образования в форме:

       очной, очно-заочной, заочной, самообразования о зачислении

             в муниципальное общеобразовательное учреждение

     Прошу зачислить меня, ______________________________________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место рождения)

______________________________ в ______________ класс Вашего учреждения.

_________________________________________________________________________

                        (указать форму обучения)

Окончил(а) ______ классов _______________________________________________

                                       (название учреждения)

Изучал(а) ________________________________ язык.

К заявлению прилагаю: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________ "____" _________________ 20__ года

     (подпись)

     С    Уставом  МОУ,  с  лицензией  на  осуществление  образовательной

деятельности,  со  свидетельством  о  государственной аккредитации МОУ, с

образовательными  программами  и  другими  документами, регламентирующими

организацию  и  осуществление  образовательной  деятельности,  правами  и

обязанностями обучающихся ознакомлен(а).

___________________                    "____" _________________ 20__ года

(подпись)