Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в образовательное учреждение"

                                      Директору _________________________

                                                (наименование учреждения)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                                       (Ф.И.О. директора)

                                      ___________________________________

                                                       (Ф.И.О. заявителя)

                                      проживающего по адресу

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу зачислить моего ребенка (сына, дочь) _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество полностью)

_____________________________________ в ______________ класс.

Посещал(а) детский сад N ________ МОУ "СОШ N _____" _____________________

                          (название учреждения)

Изучал(а) иностранный язык ______________________________________________

Дата рождения ребёнка ___________________________________________________

                                 (число, месяц, год рождения)

Адрес места жительства ребёнка __________________________________________

Адрес места пребывания ребёнка __________________________________________

Сведения о родителях (законных представителях):

Фамилия, имя, отчество матери ___________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

Адрес места пребывания __________________________________________________

Место работы, должность _________________________________________________

Контактный телефон, адрес электронной почты _____________________________

Фамилия, имя, отчество отца _____________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

Адрес места пребывания __________________________________________________

Место работы, должность _________________________________________________

Контактный телефон, адрес электронной почты _____________________________

Наличие права первоочередного или преимущественного приема ______________

                                                            (да или нет)

Наличие    потребности   ребенка    в   создании    специальных   условий

для организации обучения и воспитания ___________________________________

                                                            (да или нет)

Указать язык образования _________________ родной язык __________________

     С    Уставом  МОУ,  с  лицензией  на  осуществление  образовательной

деятельности,   со   свидетельством    о   государственной   аккредитации

учреждения,    с    основными   образовательными  программами  и  другими

документами,       регламентирующими    организацию    и    осуществление

образовательной  деятельности учреждения, права и обязанности обучающихся

ознакомлен(а).

     Даю  согласие  на  обработку моих персональных данных и персональных

данных    своего   ребёнка  в  порядке,  установленном  законодательством

Российской Федерации

"_____" ______________ 201____ г.               _______________ (подпись)

     Приложение N 1:

согласие на обработку персональных данных _____________________ (подпись)

от "_____" ______________ 20____ г.