Приложение N 4. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности

Утверждена
приказом Министерства образования,
науки и молодежной политики
Республики Коми
от 7 декабря 2020 г. N 346-у
(Приложение N 4)

ФОРМА

Министерство образования, науки
и молодежной политики Республики Коми

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить сведения из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности о лицензии на осуществление образовательной деятельности, выданной Министерством ____________ образования Республики Коми

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

          (в том числе фирменное наименование лицензиата)

от "___" _______ 20__ г., регистрационный N ____________________________,

и приложении (приложениях) N __________________ к ней.

Номер телефона (факса) заявителя (руководителя юридического лица / физического лица): __________________________________________

Адрес электронной почты заявителя (руководителя юридического лица / физического лица): ___________________________________________

Прошу направить сведения из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности в электронной форме: да/нет (указать)

Дата заполнения "____" ______________ 20____ г.

(наименование должности руководителя юридического лица / физического лица)

(подпись руководителя юридического лица / физического лица)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица / физического лица)

М.П. ___________________