Приложение N 11

Приложение N 11
к приказу министерства
здравоохранения Калужской области
от 28 декабря 2020 г. N 1669

Приложение N 13
к приказу министерства
здравоохранения Калужской области
от 12.04.2012 г. N 420

Исх. N от                             Зарегистрировано за N______________

                                          от_______________20   г.

                                      (заполняется лицензирующим органом)

                                           В министерство здравоохранения

                                                        Калужской области

                               Заявление

           о предоставлении сведений о конкретной лицензии на

          осуществление фармацевтической деятельности (в сфере

       обращения лекарственных средств для медицинского применения)

Заявитель _______________________________________________________________

            (указывается полное наименование юридического лица, Ф.И.О.

                индивидуального предпринимателя, физического лица)

в лице руководителя _____________________________________________________

       (для юридического лица указать Ф.И.О. руководителя полностью)

_________________________________________________________________________

            (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Контактные телефон(ы)__________________________ Факс_____________________

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

Прошу предоставить  сведения   из реестра   лицензий   на   осуществление

фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для

медицинского применения:

в форме:   электронного   документа / на бумажном   носителе   (направить

заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении).

                                 (нужное указать)

                           о ком запрашиваются сведения:

* наименование лицензиата: ______________________________________________

* юридический адрес: ____________________________________________________

* адрес места осуществления деятельности: _______________________________

* лицензия N ____________ ___ от ________20 г.

* кем предоставлена: ____________________________________________________

                              (орган, выдавший лицензию)

* Идентификационный номер

налогоплательщика (ИНН) лицензиата ______________________________________

* Государственный регистрационный номер записи

о создании  юридического лица /государственной

регистрации индивидуального предпринимателя  ____________________________

(ОГРН)

* адрес места осуществления деятельности: _______________________________

* лицензия N __________________________ от __________________ 20 г.

* кем предоставлена: ___________________________________

* указываются известные заявителю сведения.

______________20 г.   ___________________________________________________

   (дата)               (Ф.И.О., подпись или усиленная квалифицированная

                                   электронная подпись)

                   М.П.