Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу министерства
здравоохранения Калужской области
от 28 декабря 2020 г. N 1669

Приложение N 6
к приказу министерства
здравоохранения Калужской области
от 12.04.2012 г. 420

Регистрационный номер: __________________________ от_____________________

                          (заполняется лицензирующим органом)

                                           В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                 КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

          о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

                 в связи с изменением (дополнением) адресов мест

          осуществления деятельности и (или) перечня осуществляемых

                           видов работ (услуг)

          (в сфере обращения лекарственных средств для медицинского

                               применения)

     регистрационный N лицензии(й) _____________ от 20 г.

     предоставленной(ых) ____________________________________________

                           (наименование лицензирующего органа)

в связи с изменением (дополнением):

     ____ * адресов мест осуществления  лицензируемого  вида деятельности

(далее - объектов)

     ____ * перечня выполняемых работ, оказываемых услуг (далее - работы)

в составе лицензируемой деятельности

                                 Заявитель

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица (фамилия, имя и (если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, *** данные документа, удостоверяющего его личность)
2.	Адрес места нахождения юридического лица согласно учредительным документам) (*** адрес места жительства индивидуального предпринимателя согласно регистрации в паспорте) (с указанием почтового индекса)
3.	Почтовый адрес для доставки корреспонденции (с указанием почтового индекса)
4.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (государственной регистрации индивидуального предпринимателя) (ОГРН)
5.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
6.	Вид нового обособленного объекта, и (или) объекта, на котором будут выполняться новые работы	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	Перечень работ, выполняемых на объектах, либо которые лицензиат намерен выполнять
	Аптека, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению: ___* готовых лекарственных форм; ___* производственная с правом изготовления лекарственных препаратов; ___* производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов		____* розничная торговля ___* отпуск, ___* изготовление лекарственных препаратов, ___* хранение, ____* перевозка, лекарственных: ___* препаратов ___* средств
	Аптека как структурное подразделение медицинской организации: ___* готовых лекарственных форм; ___* производственная с правом изготовления лекарственных препаратов; ___* производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов; ___* производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов;		____* розничная торговля ___* отпуск, ___* изготовление лекарственных препаратов, ___* хранение, ____* перевозка, лекарственных: ___* препаратов ___* средств
	___* Аптечный пункт, в том числе как структурное подразделение медицинской организации		_____* розничная торговля ___* хранение, ___* отпуск, ____* перевозка лекарственных препаратов
	__* Аптечный киоск		* розничная торговля ___* хранение, ___* отпуск, ____* перевозка лекарственных препаратов
	Индивидуальный предприниматель		* розничная торговля ___* хранение, ___* отпуск, ____* перевозка лекарственных препаратов
	Обособленные подразделения медицинской организации **, расположенные в сельской местности, в которых отсутствуют аптечные организации ** (с указанием их вида - ФАП, амбулатория и т.д).		____* розничная торговля лекарственными препаратами ___* хранение, __* отпуск, __* перевозка
7.	Направлять информацию по вопросам лицензирования в электронной форме прошу		____* да ______* нет
8.	Форма получения уведомления о переоформлении (отказе в переоформлении) лицензии		_____* в форме электронного документа ____* на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
9.	Выписка из реестра лицензий		_____<*> Не требуется ____<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении __<*> В форме электронного документа
10.	Контактные телефоны - стационарный и сотовый (при наличии), факс
11.	Адрес электронной почты (при наличии)

                   * нужное указать; указать ОКПО:

     ** медицинские организации: (центры, (отделения)   общей   врачебной

(семейной) практики, амбулатории, фельдшерские  и  фельдшерско-акушерские

пункты), расположенные в    сельских    населенных   пунктах,   в которых

отсутствуют аптечные организации.

     В лице _____________________________________________________________

                 (Ф.И.О. полностью, должность руководителя постоянно

           действующего исполнительного органа юридического лица/ Ф.И.О.

           индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право

                 действовать от их имени на основании доверенности)

действующего на    основании: устава / свидетельства   о   государственной

регистрации ИП /доверенности

                  (нужное подчеркнуть или лишнее убрать)

просит   переоформить   лицензию    на   осуществление   фармацевтической

деятельности.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

__________ 20 г.                            _____________________________

                                            Ф.И.О., подпись или усиленная

                                            квалифицированная электронная

                                                      подпись)

                              М.П.

*** Настоящим во исполнение требований Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных"   даю   свое  письменное   согласие   на

обработку моих персональных данных, а   именно:   сбор,   систематизация,

накопление, хранение (в том числе   в   электронном   виде),   уточнение,

использование, обезличивание,   блокирование,   уничтожение  и   передачу

третьим лицам в соответствии с действующим законодательством   Российской

Федерации.

     В случае    неправомерного   использования   представленных     мной

персональных данных настоящее согласие отзывается   путем   подачи   мной

письменного заявления в министерство здравоохранения Калужской области.

     К заявлению прилагаются документы и   сведения,   перечень   которых

установлен ст. 18  Федерального   закона   от   04.05.2011 г   N 99-ФЗ "О

лицензировании отдельных  видов   деятельности" и п. 8, 9   Положения   о

лицензировании      фармацевтической      деятельности,     утвержденного

Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 г N 1081