Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства
здравоохранения Калужской области
от 28 декабря 2020 г. N 1669

Приложение N 1
к приказу министерства
здравоохранения Калужской области
от 12.04.2012 г. N 420

Регистрационный номер: ________________________ от_______________________

                           (заполняется лицензирующим органом)

                                           В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                 КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               о предоставлении лицензии на осуществление

                    фармацевтической деятельности

               (в сфере обращения лекарственных средств для

                        медицинского применения)

                               Заявитель

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, *** данные документа, удостоверяющего его личность)
2.	Сокращенное наименование (если имеется в уставе)
3.	Фирменное наименование (если имеется в уставе)
4.	Адрес места нахождения юридического лица согласно учредительным документам) (*** адрес места жительства индивидуального предпринимателя согласно регистрации в паспорте) (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес соискателя лицензии (для доставки корреспонденции, с указанием почтового индекса)
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (государственной регистрации индивидуального предпринимателя) (ОГРН)
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр юридических лиц /индивидуальных предпринимателей			Выдан (орган, выдавший документ) Дата выдачи: N ________________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе			Выдан (орган, выдавший документ) Дата выдачи: N ______________
10.	Наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (налоговой инспекции, в которой в настоящее время состоите на учете с указанием почтового индекса)			Наименование: Адрес:
11.	Вид обособленного объекта (указать нужное)	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)			Виды работ, осуществляемые на объекте
	Аптека, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению: ___* готовых лекарственных форм; ___* производственная с правом изготовления лекарственных препаратов; ___* производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов				____* розничная торговля ___* отпуск, ___* изготовление лекарственных препаратов, ___* хранение, ____* перевозка, лекарственных: ___* препаратов ___* средств
	Аптека как структурное подразделение медицинской организации: ___* готовых лекарственных форм; ___* производственная с правом изготовления лекарственных препаратов; ___* производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов; ___* производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов;				____* розничная торговля ___* отпуск, ___* изготовление лекарственных препаратов, ___* хранение, ____* перевозка, лекарственных: ___* препаратов ___* средств
	__* Аптечный пункт, в том числе как структурное подразделение медицинской организации				_____* розничная торговля ___* хранение, ___* отпуск, ____* перевозка лекарственных препаратов
	__* Аптечный киоск				_____* розничная торговля ___* хранение, ____* перевозка лекарственных препаратов
	Индивидуальный предприниматель				_____* розничная торговля ___* хранение, ___* отпуск, ____* перевозка лекарственных препаратов
	Обособленные подразделения медицинской организации **, расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации (с указанием их вида - ФАП, амбулатория и т.д.)				____* розничная торговля ___* хранение, ___* отпуск, ____* перевозка лекарственных препаратов
12.	Направлять информацию по вопросам лицензирования в электронной форме прошу		____* да; ______* нет
13.	Форма получения уведомления о предоставлении (отказе в предоставлении) лицензии		_____* в форме электронного документа ____* на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
14.	Выписка из реестра лицензий		____ <*> Не требуется ___ <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении __ <*> В форме электронного документа
15.	Контакты: стационарный и сотовый (при наличии) телефоны, факс
16.	Адрес электронной почты (при наличии)

                 * нужное указать; указать ОКПО:

     ** медицинские организации: (центры, (отделения)   общей   врачебной

(семейной) практики, амбулатории, фельдшерские и   фельдшерско-акушерские

пункты), расположенные   в   сельских   населенных   пунктах, в   которых

отсутствуют аптечные организации.

     В лице _____________________________________________________________

                (Ф.И.О. полностью, должность руководителя постоянно

           действующего исполнительного органа юридического лица/ Ф.И.О.

         индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право

                действовать от их имени на основании доверенности)

действующего на  основании:   устава /свидетельства   о   государственной

регистрации ИП /доверенности.

                         (нужное подчеркнуть)

просит    предоставить   лицензию   на   осуществление   фармацевтической

деятельности.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

_____________ 20 г.                         _____________________________

                                             (ФИО, подпись или усиленная

                                           квалифицированная электронная

                                                       подпись)

                                   М.П.

*** Настоящим во исполнение требований Федерального закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных"   даю    свое письменное   согласие   на

обработку моих персональных данных,   а именно:   сбор,   систематизация,

накопление, хранение (в том   числе   в   электронном   виде), уточнение,

использование,   обезличивание,   блокирование,  уничтожение   и передачу

третьим лицам в соответствии с действующим законодательством   Российской

Федерации.

     В случае    неправомерного    использования    представленных   мной

персональных данных настоящее согласие отзывается   путем   подачи   мной

письменного заявления в министерство здравоохранения Калужской области.

     К заявлению прилагаются документы   и сведения,   перечень   которых

установлен ч. 3 ст. 13 Федерального   закона   от 04.05.2011 г N 99-ФЗ "О

лицензировании   отдельных   видов   деятельности"   и   п. 7 Положения о

лицензировании     фармацевтической      деятельности,      утвержденного

Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 г N 1081