Приложение N 1. Заявление о признании граждан малоимущими и постановке на учет в качестве нуждающихся в жилищных помещениях

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

   Заявление о признании граждан малоимущими и постановке на учет

           в качестве нуждающихся в жилищных помещениях

                  Первому заместителю Главы администрации города Шелехова

                  от ____________________________________________________

                  дата рождения _________________________________________

                  место рождения ________________________________________

                  паспорт: серия  N _____________________________________

                  кем выдан _____________________________________________

                  адрес регистрации по месту жительства _________________

                  _______________________________________________________

                  телефон _______________________________________________

                            Заявление

     Прошу  признать  меня  и членов моей семьи малоимущими и постановить

на  учет  в  качестве  нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по

договорам социального найма

     Сведения о составе семьи

1. Фамилия, имя, отчество члена семьи	Родственные отношения с заявителем		Адрес регистрации по месту жительства		Отношение к работе, учебе
Паспортные данные	Серия, номер			Дата выдачи
	Кем выдан
Место рождения				Дата рождения
2. Фамилия, имя, отчество члена семьи	Родственные отношения с заявителем		Адрес регистрации по месту жительства		Отношение к работе, учебе
Паспортные данные	Серия, номер			Дата выдачи
	Кем выдан
Место рождения				Дата рождения
3. Фамилия, имя, отчество члена семьи	Родственные отношения с заявителем		Адрес регистрации по месту жительства		Отношение к работе, учебе
Паспортные данные	Серия, номер			Дата выдачи
	Кем выдан
Место рождения				Дата рождения
4. Фамилия, имя, отчество члена семьи	Родственные отношения с заявителем		Адрес регистрации по месту жительства		Отношение к работе, учебе
Паспортные данные	Серия, номер			Дата выдачи
	Кем выдан
Место рождения				Дата рождения
5. Фамилия, имя, отчество члена семьи	Родственные отношения с заявителем		Адрес регистрации по месту жительства		Отношение к работе, учебе
Паспортные данные	Серия, номер			Дата выдачи
	Кем выдан
Место рождения				Дата рождения
6. Фамилия, имя, отчество члена семьи	Родственные отношения с заявителем		Адрес регистрации по месту жительства		Отношение к работе, учебе
Паспортные данные	Серия, номер			Дата выдачи
	Кем выдан
Место рождения				Дата рождения

     Гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями в последние 5 лет  я

и члены моей семьи не совершали (совершали ______________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________)

     Сведения  о  доходе  семьи  и  составе  принадлежащего  ее имущества

прилагаются.  Я  и  члены  моей  семьи  предупреждены об ответственности,

предусмотренной    законодательством,   за  предоставление  недостоверных

сведений.  С  перечнем  видов доходов, а также имущества, учитываемых при

отнесении  граждан  к малоимущим в целях постановки на учет нуждающихся в

жилом помещении, ознакомлены.

     Я  и  члены  моей  семьи предупреждены, что в случае принятия нас на

учет  мы  будем  обязаны, при изменении указанных в заявлении сведений, в

течении  30  календарных  дней  информировать  о  них  в письменной форме

жилищные органы по месту учета.

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных  в  настоящем  заявлении  и  прилагаемых  документах,  с  целью

постановке    на    учет  в  качестве  нуждающихся  в  жилых  помещениях,

предоставляемых по договорам социального найма

     Мне  известно,  что  данное  согласие  может  быть  отозвано  мною в

письменной форме.

Дата____________________ Подпись заявителя ______________________________

Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой) __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспортные данные (данные свидетельств о рождении) сверены ______________

_______________________________

подпись специалиста отдела ЖКХ