Приложение N 3. Согласие гражданина, представляемого к награждению Почетной грамотой (вручению Благодарственного письма) Думы Качканарского городского округа на обработку персональных данных

Приложение N 3 к Положению
о Почетной грамоте и
Благодарственном письме Думы
Качканарского городского округа

ФОРМА

                                                        Председателю Думы

                                          Качканарского городского округа

                                          _______________________________

                                                    (И.О. Фамилия)

                                 СОГЛАСИЕ

  гражданина, представляемого к награждению Почетной грамотой (вручению

    Благодарственного письма) Думы Качканарского городского округа на

                       обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

зарегистрированный (ая) по адресу ______________________________________,

паспорт: серия __________________________ N ______________________, выдан

_________________________________________________________________________

                        (дата выдачи, кем выдан)

________________________________________________________________________,

в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27  июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  свободно,  своей  волей и в своем интересе даю

согласие  Думе  Качканарского  городского  округа  (далее  - оператор) на

обработку  моих  персональных  данных,  включая обработку (любое действие

(операцию)    или    совокупность   действий  (операций),  совершаемых  с

использованием  средств автоматизации или без использования таких средств

с    персональными    данными,   включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение)  моих персональных

данных,  содержащихся  в  представлении  к  награждению Почетной грамотой

(вручении Благодарственного письма) Думы Качканарского городского округа.

     Я  проинформирован (а) о том, что обработка моих персональных данных

будет  осуществляться  в  полном соответствии с Федеральным законом от 27

июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Настоящее  согласие  дается  мной  в  целях  рассмотрения  вопроса о

награждении  Почетной  грамотой  (вручении Благодарственного письма) Думы

Качканарского городского округа и распространяется на следующие данные:

     1) фамилия, имя, отчество (при наличии);

     2) должность, подразделение (отдел, участок, отделение);

     3)   место  работы  (полное  наименование  организации  с  указанием

организационно-правовой формы);

     4) дата рождения (число, месяц, год);

     5)  образование  (наименование  учебного  заведения,  год окончания,

специальность);

     6) ученая степень, ученое звание;

     7) трудовой стаж, стаж работы в отрасли, стаж работы в организации;

     8) какими наградами награжден (а);

     9)  сведения  о  трудовой  и общественно-политической деятельности с

указанием конкретных заслуг

     Настоящее согласие дано мной бессрочно с правом отзыва.

     Настоящее согласие вступает в силу с момента его подписания.

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое согласие в любое время

посредством  составления  соответствующего письменного документа, который

может  быть  направлен мной в адрес оператора по почте заказным письмом с

уведомлением  о  вручении  либо  вручен  лично  представителю оператора и

зарегистрирован в соответствии с правилами делопроизводства.

______________ ____________ _____________________

  (должность)    (подпись)   (фамилия, инициалы)

_____________________

(дата подписания)