Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Правительства
Самарской области
от 28.01.2021 г. N 35

На бланке организации

                                              В уполномоченный орган

Заявление
о предоставлении в 20__ году субсидии
на возмещение (финансовое обеспечение) затрат,
(выбрать нужное)
связанных с реализацией мероприятий по оказанию получателю социальных услуг, включенных в его индивидуальную программу предоставления социальных услуг

____________________________________________________________________

   (указывается полное наименование поставщика социальных услуг в

                      соответствии с уставом)

Прошу предоставить субсидию в размере ______________________________

                                       (указывается сумма цифрами и

                                                 прописью)

рублей ____ копеек в соответствии с Порядком предоставления субсидий

(выплаты компенсаций) поставщикам социальных услуг,   включенным   в

реестр   поставщиков   социальных   услуг   Самарской   области,  не

участвующим  в   выполнении   государственного   задания   (заказа),

оказывающим получателю   социальные   услуги,   включенные   в   его

индивидуальную    программу    предоставления    социальных   услуг,

утвержденным постановлением  Правительства  Самарской   области   от

18.07.2017 N 463 (далее - Порядок).

Сообщаю, что с Порядком ознакомлен (а),

____________________________________________________________________

   (указывается полное наименование поставщика социальных услуг в

                       соответствии с уставом)

включено (а) в реестр   поставщиков   социальных   услуг   Самарской

области, но не участвует в 20____ году в выполнении государственного

задания (заказа) за счет средств областного бюджета.

Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении

и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

Об ответственности за предоставление  неполных   или   недостоверных

сведений и документов предупрежден (а).

Уведомлен (а) о том, что  в   случаях   установления   недостоверных

сведений в документах, представленных в целях получения субсидии,  а

также в результате обнаружения счетной ошибки обязан (а)  возвратить

излишне полученную сумму предоставленной субсидии в бюджет Самарской

области.

В соответствии со статьей  9   Федерального   закона   от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную,

а   также   без   использования   средств   автоматизации  обработку

министерством    социально-демографической   и   семейной   политики

Самарской области моих персональных данных,   а   именно  совершение

действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 указанного Федерального

закона, со сведениями, представленными  мной   в   целях   получения

субсидии.

Информацию о результатах   рассмотрения   настоящего   заявления   и

прилагаемых к нему документов прошу направлять по следующему  адресу

(нужное отметить знаком V):

		почтовому
			(указать почтовый адрес);
		электронной почты
			(указать адрес электронной почты).

Руководитель или иное

уполномоченное лицо поставщика

социальных услуг

(должность)                      (подпись)         (И.О. Фамилия)

М.П.

N регистрации дата

(должность специалиста)          (подпись)         (И.О. Фамилия)