Приложение N 1. Бланк заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту

                                                        (бланк заявления)

N	Главе Викуловского муниципального района
	А.С. Криволапову
1.	заявитель			Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)	контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
			физическое лицо (гражданин)
			Представитель физического лица (гражданина)
Прошу выдать выписку из похозяйственной книги в отношении личного подсобного хозяйства по адресу: _______________________________________________________
для ______________________________________________________________________
(указать цель получения выписки, перечень запрашиваемых сведений из похозяйственной книги)
Прошу уведомить меня о готовности результата предоставления муниципальной услуги следующим способом:
	в электронном виде на электронный адрес __________________________________
	телефонным звонком на номер телефона ___________________________________
	СМС сообщение на номер телефона _______________________________________
	в электронном виде в личный кабинет (данный способ доступен в случаи подачи заявки через интернет-сайта "Портал услуг Тюменской области")
Уведомление об отказе в предоставлении муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом:
	в электронном виде на электронный адрес ___________________________________
	почтовым отправлением на почтовый адрес __________________________________
	при личном обращении *
	в электронном виде в личный кабинет (данный способ доступен в случаи подачи заявки через интернет-сайта "Портал услуг Тюменской области")
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):				Дата:
	________ _________________________				____________________________ г.
	(Подпись) (Инициалы. Фамилия)
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:				Дата:
	________ ________________________				______ ______________________ г.
	(Подпись) (Инициалы. Фамилия)