Приложение 5. Форма согласия на лечение в амбулаторных условиях

Приложение 5

Форма
согласия на лечение в амбулаторных условиях

Приложение к Основным принципам оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) пациентам с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19		не покидать указанное помещение, находиться в отдельной, хорошо проветриваемой комнате; не посещать работу, учебу, магазины, аптеки, иные общественные места и массовые скопления людей, не пользоваться общественным транспортом, не контактировать с третьими лицами; при невозможности избежать кратковременного контакта с третьими лицами в обязательном порядке использовать медицинскую маску; соблюдать врачебные и санитарные предписания, изложенные в памятках, врученных мне медицинским работником, а также предписания, которые будут выданы мне медицинскими работниками в течение всего срока лечения; при первых признаках ухудшения самочувствия (повышение температуры, кашель, затрудненное дыхание) обратиться за медицинской помощью и не допускать самолечения; сдать пробы для последующего лабораторного контроля при посещении меня медицинским работником на дому. Медицинским работником мне разъяснено, что новая коронавирусная инфекция COVID-19 представляет опасность для окружающих, в связи с чем при возможном контакте со мной третьи лица имеют высокий риск заражения, что особо опасно для людей старшего возраста, а также людей, страдающих хроническими заболеваниями. Я проинформирован(а), что в случае нарушения мною режима изоляции я буду госпитализирован(а) в медицинское учреждение для обеспечения режима изоляции и дальнейшего лечения в стационарных условиях. Я предупрежден(а), что нарушение, что нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности массовое заболевание, может повлечь привлечение к уголовной ответственности, предусмотренной статьей 236 Уголовного кодекса Российской Федерации. Медицинским сотрудником мне предоставлены информационные материалы по вопросам ухода за пациентами больными новой коронавирусной инфекцией COVID-19 и общими рекомендациями по защите от инфекций, передающихся воздушно-капельным и контактным путем, их содержание мне разъяснено и полностью понятно. _______________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Рекомендуемый образец
СОГЛАСИЕ НА ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ (НА ДОМУ) И СОБЛЮДЕНИЕ РЕЖИМА ИЗОЛЯЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ COVID-19 (в ред. Приказа Минздрава РФ от 23.10.2020 N 1140н)
Я, ____________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
"___" _____________ ______ г. рождения, зарегистрированный по адресу: _______________________________ (адрес места жительства гражданина либо законного представителя)
в соответствии с частью 2 статьи 22 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" проинформирован(а) медицинским работником _______________________________ (полное наименование медицинской организации)
_______________________________ (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)
о положительном результате лабораторного исследования моего биологического материала на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 и постановке мне диагноза: заболевание, вызванное новой коронавирусной инфекцией COVID-19. По результатам осмотра и оценки состояния моего здоровья медицинским работником в доступной для меня форме мне разъяснена возможность оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому), в стационарных условиях, после чего я выражаю свое согласие на: - получение медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) по адресу: _______________________________ _______________________________ _______________________________ - соблюдение режима изоляции на период лечения в указанном выше помещении.
		____________ (подпись)	________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или законного представителя гражданина)
		____________ (подпись)	________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)
		"___" ______________ ______ г. (дата оформления)