Приложение N 1. Алгоритм при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) COVID-19

Приложение N 1
к приказу
министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 02.11.2020 N 315-1013/20П/од

Алгоритм
при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) COVID-19

версия от 30.10.2020

Изменения

В раздел терапии на дому уточнены показания для назначения пероральных антикоагулянтов;

Исключены антикоагулянты для парентерального введения;

Существенно изменены схемы лечения на дому;

Уточнены показания для применения антибактериальных препаратов;

Красным цветом помечены добавленные фрагменты текста;

Добавлены критерии лечения среднетяжелой формы на дому (приложение 1.1);

Добавлено приложение 5 форма согласия лечения на дому.

Первичный пациент с положительным результатом ПЦР-теста на COVID-19 старше 18 лет, не входящий в группу риска по коронавирусной инфекции

1 этап	часть 1	>	Уполномоченное лицо МО в день получения положительного результата ПЦР на COVID-19
диагностический
2 этап		>	- уточнить контактные данные пациента; - уведомить пациента о положительном результате теста на COVID-19; - уточнить место нахождения пациента; - провести предварительный опрос по телефону; уточнение состояния пациента, сбор анамнеза, необходимость оформления ЛН, определение близких контактов (со слов пациента), передача сведений о детях младше 18 лет в детскую поликлинику; - оповестить пациента о времени выезда на дом медицинского работника; - внести/актуализировать информацию о пациенте и контактировавших с ним лицах (со слов пациента) в информационный ресурс ИСРЛПК <*>; - зарегистрировать случай с установленным диагнозом COVID-19 (получение эпидномера в ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Нижегородской области"); - взять пациента на медицинское наблюдение, сделать запись в регистре; - внести в журнал учета пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 плановые даты для повторного забора биологического материала (мазки из носо- и ротоглотки) - с 10 по 14 день дважды с интервалом не менее суток; - сформировать список пациентов для оказания медицинской помощи на дому на текущую дату; - оповестить о положительном результате теста на COVID-19 руководителя медицинской организации; - организовать осмотр работников медицинской организации, контактировавших с заболевшим пациентом и, в случае выявления симптомов ОРВИ, забор у них биоматериала (мазки из носо- и ротоглотки) для лабораторного исследования на наличие COVID-19; - осуществить информирование медицинского работника, направляемого для оказания медицинской помощи пациенту, о положительном результате теста на COVID-19
медицинское наблюдение
3 этап		>
снятие с медицинского наблюдения
Сведения направляются в соответствии с порядком, изложенным в инструкции по внесению сведений в информационный ресурс, размещенной по адресу http://portal.egisz.rosminzdrav.ru/materials/3557, в установленные сроки: - В течение 2 ч с момента установления диагноза новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или госпитализации пациента с признаками пневмонии; - В течение 2 ч с момента получения результатов лабораторных исследований.
			<*> Внесение данных в ФР больных COVID-19 из ИС РЛПК производится автоматизировано

Первичный пациент с положительным результатом ПЦР-теста на COVID-19 старше 18 лет, не входящий в группу риска по коронавирусной инфекции

1 этап	часть 2	>	Медицинский работник, направляемый для оказания медицинской помощи пациенту на дому
диагностический
			перед первым визитом на дом к пациенту: - сформировать комплект документов (приложение 1 к алгоритму) - составить предварительный план ведения пациента - надеть средства индивидуальной защиты (СИЗ) во время визита на дому у пациента: - выдать пациенту медицинскую маску и рекомендовать во время осмотра и опроса медицинским работником находиться в медицинской маске - обработать руки в перчатках дезинфицирующим средством - находясь в квартире пациента, не снимать средства индивидуальной защиты - провести:
2 этап		>
медицинское наблюдение
3 этап		>
снятие с медицинского наблюдения
				1. оценку всех жалоб пациента, анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза 2. физикальное обследование с оценкой состояния пациента оценка видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей, аускультация и перкуссия легких, пальпация лимфатических узлов, исследование органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки, термометрия, оценка уровня сознания, измерение ЧСС, АД, ЧДД, пульсоксиметрию
			!	3. определить тактику ведения (приложение 2 к алгоритму) (в круглосуточном стационаре или на дому в амбулаторных условиях)
			после выхода из квартиры пациента: - снять СИЗ, упаковать в пакет для медицинских отходов класса В и обеспечить дальнейшую транспортировку для утилизации - сообщить уполномоченному лицу медицинской организации актуализированную информацию о пациенте, о лицах, имеющих контакт с пациентом для внесения в ИС РЛПК

Порядок действий медицинского работника, после определения тактики ведения пациента

1 этап	часть 3	>	Оказание медицинской помощи пациенту в амбулаторных условиях на дому (при отсутствии показаний для госпитализации <**>)
диагностический
			- получить согласие на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях на дому и соблюдение режима изоляции при лечении COVID-19, информированное добровольное согласие на все виды медицинских вмешательств или оформить отказ в виде документа на бумажном носителе по форме, подписать пациентом/законным представителем и медицинским работником в доступной для пациента форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния) - предупредить пациента об ответственности за действия/бездействие, влекущие или создающие угрозу распространения COVID-19 - назначить лабораторное обследование на дому, проведение ЭКГ в объеме не менее: общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитарной формулы, тромбоцитов, лейкоцитов, мочевина, креатинин, глюкоза, АСТ, АЛТ, глюкоза, билирубин, С-реактивный белок, ПТИ, фибриноген, электрокардиографии - назначить лучевую диагностику патологии ОГК больным с прогрессирующим течением новой инфекции, снижением сатурации менее 93%, температуре тела более 38 °C, ЧДД более 22 в минуту, появлении одышки при физической нагрузке предпочтительнее МСКТ, когда проведение КТ невозможно, проводится РГ ОГК в прямой и правой боковой проекциях - назначить лечение в соответствии с методическими рекомендациями МЗ РФ версия 9 от 26.10.2020 - обеспечить информационными материалами по вопросам ухода за пациентами, больными COVID-19, и общими рекомендациями по защите от инфекций, передающихся воздушно-капельным и контактным путем, а также информировать о возможности получения информационных материалов в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" на сайтах: https://Стопкоронавирус.рф, https://covid19.rosminzdrav.ru - информировать пациента и лиц, проживающих с пациентом с легким течением заболевания в одном помещении - о необходимости вызова врача или бригады СМП при ухудшении самочувствия (t тела > 38,0 °C более трех дней, появление затрудненного дыхания, одышки, появление или усиление кашля, SpO2 < 93%) и способах обращения за медицинской помощью; - о рисках заболевания COVID-19 и необходимости временного проживания в другом месте; - о способах проведения дезинфекции в домашнем очаге инфекции; - о возможности уголовной ответственности, предусмотренной ст. 236 УК РФ за нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности массовое заболевание
2 этап		>
медицинское наблюдение
3 этап		>
снятие с медицинского наблюдения

Порядок действий медицинского работника, после определения тактики ведения пациента

1 этап	часть 4	>	Вызов СМП, медицинская эвакуация в круглосуточный стационар <*> (при наличии показаний в соответствии с критериями госпитализации пациентов с COVID-19) <**>
диагностический
			- получить согласие больного на госпитализацию или оформить отказ в виде документа на бумажном носителе по форме, подписать пациентом/законным представителем и медицинским работником в доступной для пациента форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния) - в случае согласия пациента на госпитализацию оформить направление на госпитализацию и вызвать машину/бригаду СМП - сообщить диспетчеру о подтвержденном случае COVID-19 и решении о госпитализации - сообщить уполномоченному лицу в МО, внести в регистр - при необходимости (тяжелое состояние больного) дождаться приезда бригады скорой помощи
2 этап		>
медицинское наблюдение
3 этап		>
снятие с медицинского наблюдения

<*> В соответствии с утвержденной приказом МЗ НО маршрутизацией.

<**> Приложение N 12 к приказу МЗ РФ 198н.

Первичный пациент с положительным результатом ПЦР-теста на COVID-19 старше 18 лет, не входящий в группу риска по коронавирусной инфекции

1 этап	часть 5	>	Средний медицинский работник, направляемый для проведения дополнительной лабораторной диагностики на дому - 1 - 2-й день медицинского наблюдения
диагностический
			перед визитом на дом к пациенту: - надеть средства индивидуальной защиты (СИЗ) во время визита на дому у пациента: - выдать пациенту медицинскую маску и рекомендовать во время осмотра и опроса медицинским работником находиться в медицинской маске - обработать руки в перчатках дезинфицирующим средством - находясь в квартире пациента, не снимать средства индивидуальной защиты - выполнить: 1. забор анализа крови 2. электрокардиографию после выхода из квартиры пациента: - снять СИЗ, упаковать в пакет для медицинских отходов класса В и обеспечить дальнейшую транспортировку для утилизации - забор контрольного мазка из носо- и ротоглотки <*> (с 10 по 14 день дважды с интервалом не менее суток)
2 этап		>
медицинское наблюдение
3 этап		>
снятие с медицинского наблюдения

<*> Медицинский работник, выполняющий забор диагностического материала, его маркировку и упаковку, должен пройти инструктаж по санитарно-эпидемиологическим требованиям и правилам биологической безопасности при работе с пациентами, потенциально инфицированными микроорганизмами II группы патогенности. Биологический материал (мазки из носоглотки, ротоглотки, фекалии) может быть отобран самостоятельно пациентом согласно инструкции.

Первичный пациент с положительным результатом ПЦР-теста на COVID-19 старше 18 лет, не входящий в группу риска по коронавирусной инфекции

1 этап	>	Медицинский работник, направляемый для оказания медицинской помощи пациенту на дому
диагностический
		перед визитом на дом к пациенту: - надеть средства индивидуальной защиты (СИЗ) во время визита на дому у пациента: - выдать пациенту медицинскую маску и рекомендовать во время осмотра и опроса медицинским работником находиться в медицинской маске - обработать руки в перчатках дезинфицирующим средством - находясь в квартире пациента, не снимать средства индивидуальной защиты - провести: 1. оценку всех жалоб пациента, анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза 2. физикальное обследование с оценкой состояния пациента термометрия, оценка уровня сознания, измерение ЧСС, АД, ЧДД, пульсоксиметрию 3. определить тактику ведения (в круглосуточном стационаре или на дому в амбулаторных условиях) <*> 4. оценку проводимого лечения, переносимость фармакотерапии 5. назначение по показаниям ЭКГ-контроль пациентам, включенным в группы повышенного риска кардиотоксичности (для оценки риска необходимо использовать шкалу Tisdale, в Приложении 4) 1 раз в 5 дней, МСКТ после выхода из квартиры пациента: - снять СИЗ, упаковать в пакет для медицинских отходов класса В и обеспечить дальнейшую транспортировку для утилизации - сообщить уполномоченному лицу медицинской организации актуализированную информацию о пациенте, о лицах, имеющих контакт с пациентом для внесения в ИС РЛПК
2 этап	>
медицинское наблюдение
Уполномоченное лицо МО
- ежедневный аудиоконтроль состояния пациента по анкете с внесением информации в модуль "Call-центр" ИС РЛПК - сформировать список пациентов, нуждающихся в осмотре врача на дому по результатам обзвона - передать список пациентов, нуждающихся в осмотре на дому врачу для повторного посещения

Первичный пациент с положительным результатом ПЦР-теста на COVID-19 старше 18 лет, не входящий в группу риска по коронавирусной инфекции

1 этап		>
диагностический
2 этап		>
медицинское наблюдение
3 этап		>	- достижение критериев выздоровления, или госпитализация, или летальный исход - актуализация информации в информационном ресурсе ИС РЛПК
снятие с медицинского наблюдения

Легкое течение инфекции COVID-19

Схема 1	1	Фавипиравир	Для пациентов с массой тела <75 кг: по 1600 мг 2 р/сут. в 1-й день и далее по 600 мг 2 р/сут. со 2 по 10 день. Для пациентов с массой тела 75 кг и более: по 1800 мг 2 раза/сут. в 1-й день, далее по 800 мг 2 раза/сут. со 2 по 10 день
	2	, интраназальные формы	Капли или спрей в каждый носовой ход по 3 капли или по 3 дозы/впрыскивания (одна доза 500 МЕ) 5 - 6 раз в сутки (разовая доза 3000 МЕ, суточная доза 15000 - 18000 МЕ) в течение 5 дней
	3	Парацетамол	1 - 2 табл. (500 - 1000 мг) 2 - 3 р/сут., но не более 4 г в сутки (у пациентов с заболеваниями печени - не более 3 г в сутки)
Схема 2 <*>	1	Гидроксихлорохин <*>	400 мг в 1-й день (200 мг 2 р/сут.), далее 200 мг в сутки (100 мг 2 р/сут.), в течение 6 - 8 дней
	2	, интраназальные формы	Капли или спрей в каждый носовой ход по 3 капли или по 3 дозы/впрыскивания (одна доза 500 МЕ) 5 - 6 раз в сутки (разовая доза 3000 МЕ, суточная доза 15000 - 18000 МЕ) в течение 5 дней
	3	Парацетамол	1 - 2 табл. (500 - 1000 мг) 2 - 3 р/сут., но не более 4 г в сутки (у пациентов с заболеваниями печени - не более 3 г в сутки)
Схема 3	1	Умифеновир	200 мг 4 р/сут. в течение 5 - 7 дней
	2	, интраназальные формы	Капли или спрей в каждый носовой ход по 3 капли или по 3 дозы/впрыскивания (одна доза 500 МЕ) 5 - 6 раз в сутки (разовая доза 3000 МЕ, суточная доза 15000 - 18000 МЕ) в течение 5 дней
	3	Парацетамол	1 - 2 табл. (500 - 1000 мг) 2 - 3 р/сут., но не более 4 г в сутки (у пациентов с заболеваниями печени - не более 3 г в сутки)

!	Проведение ВК и получение письменного информированного согласия пациента на применение фавипиравира (МНН), гидроксихлорохина		<*> Схему применять при QTc < 470 (М)/480 (Ж) мс!
	Авифавир и Арепливир назначаются в условиях стационара, у Коронавира такие указания отсутствуют (см. инструкцию к препаратам)		!	не сочетать гидроксихлорохин и азитромицин с респираторными фторхинолонами, можно сочетать с

Среднетяжелое течение (без пневмонии) при отказе пациента от госпитализации

Схема 1	1	Фавипиравир	Для пациентов с массой тела <75 кг: по 1600 мг 2 р/сут. в 1-й день и далее по 600 мг 2 р/сут. со 2 по 10 день. Для пациентов с массой тела 75 кг и более: по 1800 мг 2 раза/сут. в 1-й день, далее по 800 мг 2 раза/сут. со 2 по 10 день
	2	, интраназальные формы	Капли или спрей в каждый носовой ход по 3 капли или по 3 дозы/впрыскивания (одна доза 500 МЕ) 5 - 6 раз в сутки (разовая доза 3000 МЕ, суточная доза 15000 - 18000 МЕ) в течение 5 дней
	3	Парацетамол	1 - 2 табл. (500 - 1000 мг) 2 - 3 р/сут., но не более 4 г в сутки (у пациентов с заболеваниями печени - не более 3 г в сутки)
	4	Ривароксабан <*>	10 мг 1 р/сут. в течение 30 дней
		или
		Апиксабан <*>	2,5 мг 2 р/сут. в течение 30 дней
Схема 2	1	Гидроксихлорохин <**>	400 мг в 1-й день (200 мг 2 р/сут.), далее 200 мг в сутки (100 мг 2 р/сут.), в течение 6 - 8 дней
	2	, интраназальные формы	Капли или спрей в каждый носовой ход по 3 капли или по 3 дозы/впрыскивания (одна доза 500 МЕ) 5 - 6 раз в сутки (разовая доза 3000 МЕ, суточная доза 15000 - 18000 МЕ) в течение 5 дней
	3	Парацетамол	1 - 2 табл. (500 - 1000 мг) 2 - 3 р/сут., но не более 4 г в сутки (у пациентов с заболеваниями печени - не более 3 г в сутки)
	4	Ривароксабан <*>	10 мг 1 р/сут. в течение 30 дней
		или
		Апиксабан <*>	2,5 мг 2 р/сут. в течение 30 дней

!	Проведение ВК и получение письменного информированного согласия пациента на применение фавипиравира (МНН), гидроксихлорохина		<*> При наличии факторов риска тромбообразования (сильно ограниченная подвижность, ТГВ/ТЭЛА в анамнезе, активные злокачественные новообразования, крупная операция или травма в предшествующий месяц, тромбофилия (дефицит антитромбина, протеинов С или S, антифиосфолипидный синдром, фактор V Лейден, мутация гена протромбина G-20210A), а также при сочетании дополнительных факторов риска ТГВ/ТЭЛА (возраст старше 70 лет, сердечная/дыхательная недостаточность, ожирение, системное заболевание соединительной ткани, гормональная заместительная терапия/прием оральных контрацептивов)
	Авифавир и Арепливир назначаются в условиях стационара, у Коронавира такие указания отсутствуют (см. инструкцию к препаратам)		!	Проведение ВК и получение письменного информированного согласия пациента на применение Ривароксабана/Апискабана (назначение off-lable)

<**> Схему применять при QTc < 470 (М)/480 (Ж) мс!

Среднетяжелое течение (с пневмонией) при отказе пациента от госпитализации (1)

Схема 1	1	Фавипиравир	Для пациентов с массой тела <75 кг: по 1600 мг 2 р/сут. в 1-й день и далее по 600 мг 2 р/сут. со 2 по 10 день. Для пациентов с массой тела 75 кг и более: по 1800 мг 2 раза/сут. в 1-й день, далее по 800 мг 2 раза/сут. со 2 по 10 день
	2	Ривароксабан <*>	10 мг 1 р/сут. в течение 30 дней
		или
		Апиксабан <*>	2,5 мг 2 р/сут. в течение 30 дней
	3	Дексаметазон <**>	6 мг/сут. в течение 5 - 10 дней
		или
		Преднизолон <**>	45 мг/сут. в течение 5 - 10 дней
		или
		Метилпреднизолон <**>	36 мг/сут. в течение 5 - 10 дней
	4	, интраназальные формы	Капли или спрей в каждый носовой ход по 3 капли или по 3 дозы/впрыскивания (одна доза 500 МЕ) 5 - 6 раз в сутки (разовая доза 3000 МЕ, суточная доза 15000 - 18000 МЕ) в течение 5 дней
	5	Парацетамол	1 - 2 табл. (500 - 1000 мг) 2 - 3 р/сут., но не более 4 г в сутки (у пациентов с заболеваниями печени - не более 3 г в сутки)

!	Проведение ВК и получение письменного информированного согласия пациента на применение фавипиравира (МНН), гидроксихлорохина		<*> При наличии факторов риска тромбообразования (сильно ограниченная подвижность, ТГВ/ТЭЛА в анамнезе, активные злокачественные новообразования, крупная операция или травма в предшествующий месяц, тромбофилия (дефицит антитромбина, протеинов С или S, антифиосфолипидный синдром, фактор V Лейден, мутация гена протромбина G-20210A), а также при сочетании дополнительных факторов риска ТГВ/ТЭЛА (возраст старше 70 лет, сердечная/дыхательная недостаточность, ожирение, системное заболевание соединительной ткани, гормональная заместительная терапия/прием оральных контрацептивов)
	Авифавир и Арепливир назначаются в условиях стационара, у Коронавира такие указания отсутствуют (см. инструкцию к препаратам)		!	Проведение ВК и получение письменного информированного согласия пациента на применение Ривароксабана/Апискабана (назначение off-lable)

<**> По показаниям: сочетание данных КТ (объем поражения более 50% (КТ3-4) с двумя и более признаками:

снижение SpO2 < 93%; СРБ > 40 мг/л; лихорадка > 38 °C в течение 5 дней

ОБРАТИТЬ ВНИМАНИЕ, ЧТО ЭТИ ДАННЫЕ ЯВЛЯЮТСЯ ПОКАЗАНИЯМИ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ!!!

Среднетяжелое течение (с пневмонией) при отказе пациента от госпитализации (2)

Схема 2	1	Гидроксихлорохин	400 мг в 1-й день (200 мг 2 р/сут.), далее 200 мг в сутки (100 мг 2 р/сут.), в течение 6 - 8 дней
	2	Ривароксабан <*>	10 мг 1 р/сут. в течение 30 дней
		или
		Апиксабан <*>	2,5 мг 2 р/сут. в течение 30 дней
	3	Дексаметазон <**>	6 мг/сут. в течение 5 - 10 дней
		или
		Преднизолон <**>	45 мг/сут. в течение 5 - 10 дней
		или
		Метилпреднизолон <**>	36 мг/сут. в течение 5 - 10 дней
	4	, интраназальные формы	Капли или спрей в каждый носовой ход по 3 капли или по 3 дозы/впрыскивания (одна доза 500 МЕ) 5 - 6 раз в сутки (разовая доза 3000 МЕ, суточная доза 15000 - 18000 МЕ) в течение 5 дней
	5	Парацетамол	1 - 2 табл. (500 - 1000 мг) 2 - 3 р/сут., но не более 4 г в сутки (у пациентов с заболеваниями печени - не более 3 г в сутки)

Схему применять при QTc < 470 (М)/480 (Ж) мс!			<*> При наличии факторов риска тромбообразования (сильно ограниченная подвижность, ТГВ/ТЭЛА в анамнезе, активные злокачественные новообразования, крупная операция или травма в предшествующий месяц, тромбофилия (дефицит антитромбина, протеинов С или S, антифиосфолипидный синдром, фактор V Лейден, мутация гена протромбина G-20210A), а также при сочетании дополнительных факторов риска ТГВ/ТЭЛА (возраст старше 70 лет, сердечная/дыхательная недостаточность, ожирение, системное заболевание соединительной ткани, гормональная заместительная терапия/прием оральных контрацептивов)
!	не сочетать гидроксихлорохин и азитромицин с респираторными фторхинолонами, можно сочетать с		!	Проведение ВК и получение письменного информированного согласия пациента на применение Ривароксабана/Апискабана (назначение off-lable)

<**> По показаниям: сочетание данных КТ (объем поражения более 50% (КТ3-4) с двумя и более признаками:

снижение SpO2 < 93%; СРБ > 40 мг/л; лихорадка > 38 °C в течение 5 дней

ОБРАТИТЬ ВНИМАНИЕ, ЧТО ЭТИ ДАННЫЕ ЯВЛЯЮТСЯ ПОКАЗАНИЯМИ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ!!!

Антибактериальная терапия среднетяжелых форм новой коронавирусной инфекции при сочетании с микробной инфекцией

Признаки присоединения микробной инфекции		Выбор перорального АБ препарата
- длительность лихорадки > 5 дней - вторая волна лихорадки - усиление кашля - появление мокроты гнойного характера - лейкоцитоз >= 10 тыс./мкл, палочкоядерный сдвиг >= 6%, - повышение прокальцитонина >= 0,5 нг/мл		Пациенты без ФР инфицирования лекарственно-устойчивыми возбудителями							Группа 1
		Азитромицин внутрь /препарат выбора/							5 дней
		250 мг 1 раз в день
		Кларитромицин 500 мг 2 раза в день							5 - 7 дней
		Амоксициллин внутрь
		500 - 1000 мгx3 раза в день
Особая группа пациентов		Особая группа пациентов							Группа 2
- наличие госпитализаций по любому поводу в течение >= 2 суток в предшествующие 90 дней - в/в инфузионная терапия, лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней - прием за последние 3 мес. АБП >= 2 дней		Амоксициллин/клавуланат внутрь 1,0 гx2 раза в день (или другие ингибиторзащищенные пенициллины)							7 дней
		Цефтриаксон, 1,0 гxв/м 2 раза в день
		Цефотаксим 1,0 г в/м 3 раза в день
			или		или		или
		Цефдиторен внутрь 200 мгx2 раза в день			Левофлоксацин внутрь 500 мгx1 раз в день		Моксифлоксацин внутрь 400 мгx1 раз в день
		Препарат сахаромицетов (энтерол) Для снижения отрицательного воздействия на микробиоту при назначении антибиотиков на весь период их приема

Патогенетическая терапия новой коронавирусной инфекции COVID-19. Глюкокортикостероиды

Пациенты с COVID-19 получают поддерживающую дозу ГКС по другим показаниям с последующим возвращением к исходной терапии, необходимо сочетать с антикоагулянтной терапии низкомолекулярными гепаринами		Назначение ГКС показано только больным, нуждающимся в донации кислорода Не рекомендовано использовать ГКС для профилактики и лечения COVID-19 у пациентов, не получающих кислород
Возможно увеличение дозы до 40 - 50 мг в сутки курсом 3 - 5 дней		В стационаре: Перед назначением ГКС необходимо оценить: уровень С-реактивного белка, ЛДГ, ферритина, показателей общего анализа крови, глюкозы крови. В дальнейшем мониторирование этих параметров проводить с кратностью 1 раз в 5 дней
Обязательно мониторировать! общий анализ крови, уровень гликемии, сатурацию кислорода При малейшем ухудшении состояния - госпитализация в стационар

Справочная информация по практике применения глюкокортикостероидов для пациентов с COVID-19

Международные данные Результаты исследования Recovery показали, что дексаметазон 6 мг в сутки у больных осложненной формой COVID-19 (кислородзависимых) снижают 28 дневную летальность на 20%. На выживаемость пациентов без потребности в кислороде дексаметазон не влияет		Позиция российских рекомендаций "Не рекомендовано использовать ГКС для профилактики или лечения COVID-19 от легкой до умеренной степени (т.е. у пациентов, не получающих кислород)". Рекомендуемые дозы: метилпреднизолон 120 - 125 мг/введение/внутривенно каждые 6 - 8 ч или дексаметазон 20 мг/внутривенно в два введения в течение не менее 3 дней с последующим постепенным снижением дозы. Снижение дозы МП/дексаметазона начинается при условии снижения уровня ферритина сыворотки крови не менее чем на 15%. Доза внутривенно вводимого ГКС постепенно снижается на 20 - 25% на введение каждые 1 - 2 суток в течение 3 - 4 суток, далее на 50% каждые 1 - 2 суток, до полной отмены
Выводы Профилактическое назначение низких доз глюкокортикостероидов всем больным COVID-19 не имеет клинического смысла		Пациенты, получавшие профилактическое дозы глюкокортикостероидов впоследствии не отвечают на пульс-терапию этими препаратами (данные проф. А.А. Зайцева)
1. Yang Li, Xian Zhou, Tao Li, Shiji Chan, Yiqi Yu, Jing-Wen Ai, Haocheng Zhang, Feng Sun, Qiran Zhang, Lei Zhu, Lingyun Shao, Bin Xu & Wenhong Zhang (2020) Corticosteroid prevents COVID-19 progression within its therapeutic window: a multicentre, proof-of-concept, observational study, Emerging Microbes & Infections, 9:1, 1869 - 1877, DOI: 10.1080/22221751.2020.1807885/		2. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2020; 22(2): 88 - 91 3. https://www.recoverytrial.net/ 4. ВМР 8.1 версия от 01.10.2020

Симптоматическая терапия новой коронавирусной инфекции COVID-19

Пероральная регидратация		Интоксикация, дискомфорт в животе, тошнота и/или рвота
1,5 - 2 л в сутки при отсутствии противопоказаний по соматической патологии		энтеросорбенты (диоксид кремния коллоидный, полиметилсилоксанаполигидрат и др.)
Купирование лихорадки		Улучшение отхождения мокроты
жаропонижающие препараты - парацетамол, ибупрофен при температуре выше 38,0 °C		мукоактивные препараты (карбоцистеин, ацетилцистеин, амброксол) при кашле Дополнительная терапия Витамин С внутрь 1,0 г в сутки 5 - 10 дней
Лечение ринита и/или ринофарингита		Бронхолитическая ингаляционная терапия
солевые средства для местного применения на основе морской воды изотонические при заложенности - гипертонические при их неэффективности - деконгестанты растворы с антисептическим действием при выраженных симптомах		сальбутамол, фенотерола, с применением комбинированных средств (ипратропия бромид + фенотерол) при наличии бронхообструктивного синдрома При риске заражения окружающих, рекомендуется использование дозированного аэрозольного или порошкового ингалятора. Возможно использование MESH небулайзера. Компрессорный небулайзер можно использовать, если пациент живет один

Пациент с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, выписанный из стационара <*>

1 этап	>	Уполномоченное лицо МО в день выписки пациента из стационара
взятие на медицинское наблюдение
		- получить выписку из круглосуточного стационара любым из возможных способов: по защищенному каналу связи VipNet, в информационном ресурсе ИС РЛПК - актуализировать информацию по данному пациенту в информационном ресурсе ИС РЛПК <**> - сформировать список пациентов для оказания медицинской помощи на дому на текущую дату - передать сведения о появившемся пациенте участковому врачу или иному медицинскому работнику для оказания медицинской помощи на дому
2 этап
медицинское наблюдение
3 этап
снятие с медицинского наблюдения

<*> Приложение 3.

<**> Внесение данных в ФР больных COVID-19 из ИС РЛПК производится автоматизировано.

Пациент с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, выписанный из стационара

1 этап		Медицинский работник, направляемый для оказания медицинской помощи пациенту на дому
взятие на медицинское наблюдение
		перед визитом на дом к пациенту: - надеть средства индивидуальной защиты (СИЗ) во время визита на дому у пациента: - выдать пациенту медицинскую маску и рекомендовать во время осмотра и опроса медицинским работником находиться в медицинской маске - обработать руки в перчатках дезинфицирующим средством - находясь в квартире пациента, не снимать средства индивидуальной защиты - провести: 1. оценку всех жалоб пациента, анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза 2. физикальное обследование с оценкой состояния пациента термометрия, измерение ЧСС, АД, ЧДД, пульсоксиметрию 3. определить тактику ведения (в круглосуточном стационаре или на дому в амбулаторных условиях) <*> 4. оценку проводимого лечения, переносимость фармакотерапии 5. назначение по показаниям ЭКГ-контроль пациентам, включенным в группы повышенного риска кардиотоксичности 1 раз в 5 дней, МСКТ, лабораторное обследование на дому, фармакотерапию 6. забор контрольного мазка из носо- и ротоглотки (с 10 по 14 день дважды с интервалом не менее суток) после выхода из квартиры пациента: - снять СИЗ, упаковать в пакет для медицинских отходов класса В и обеспечить дальнейшую транспортировку для утилизации - сообщить уполномоченному лицу медицинской организации актуализированную информацию о пациенте, о лицах, имеющих контакт с пациентом для внесения в ИС РЛПК
2 этап	>
медицинское наблюдение
Уполномоченное лицо МО
- ежедневный аудиоконтроль состояния пациента по анкете с внесением информации в модуль "Call-центр" ИС РЛПК - сформировать список пациентов, нуждающихся в осмотре врача на дому по результатам обзвона - передать список пациентов, нуждающихся в осмотре на дому врачу для повторного посещения

Пациент с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, выписанный из стационара

1 этап
взятие на медицинское наблюдение
2 этап
медицинское наблюдение
3 этап	>	- достижение критериев выздоровления или иных случаях - актуализация информации в информационном ресурсе ИС РЛПК
снятие с медицинского наблюдения

Диспансерное наблюдение пациентов, перенесших COVID-19

!

Лица, перенесшие легкую форму с повреждением паренхимы легкого (с развитием интерстициальной пневмонии) <*> в пределах КТ-1, среднетяжелую и тяжелую формы COVID-19 подлежат диспансерному наблюдению через 1, 3, 6 и 12 месяцев

1 мес.

3 мес.

6 мес.

12 мес.

МСКТ ОКГ

МСКТ ОКГ <**>

МСКТ ОКГ <**>

МСКТ ОКГ <**>

Спирометрия

Спирометрия

БАК

ОАК + ОАМ

ОАК + ОАМ

консультация врачей специалистов (пульмонолога, оториноларинголога) <**>

МСКТ ОКГ - мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки, ОАК - общий анализ крови, ОАМ - общий анализ мокроты, БАК - биохимический анализ крови (глюкоза крови, АСАТ, АЛАТ, билирубин, креатинин, мочевина)

<*> NB! В качестве диагноза реконвалесцентам необходимо указывать: J84 Интерстициальная пневмония (последствия новой коронавирусной инфекции COVID-19).

<**> По показаниям.

Медикаментозная терапия пациентов, перенесших COVID-19 средней и тяжелой степени тяжести

Бронхолитическая терапия 1 месяц (при наличии бронхиальной обструкции)				Муколитическая терапия (ускорение разрешения консолидатов в легких)
Небулайзированные формы короткодействующих бета-2 агонистов и/или М-холинолитиков (ипратропий, фенотерол, сальбутамол)				ацетилцистеин: 600 - 1200 мг/сутки или более длительное время (возможно до года); амброксол: по 30 мг 3 раза в сутки в первые 3 дня, затем - по 30 мг 2 раза в сутки; карбоцистеин: рекомендуемая суточная доза составляет 2.25 г; после достижения клинического эффекта - 1.5 г. Продолжительность лечения карбоцистеином не должна превышать 8 дней без консультации врача
	или
Фиксированная комбинация длительно действующих бронхолитиков олодатерол + тиотропий в системе доставки респимат, обеспечивающая достижение высокой депозиции препарата в легочной ткани Для пациентов с потенциально низким инспираторным потоком (ожирение, наличие структурных заболеваний легких)
				Системные кортикостероиды 1 - 1,5 месяца (решение консилиума)
				4 - 8 мг метилпреднизолона per os в сутки большой объем поражения легочной ткани, с сохраняющимся феноменом "матового стекла" на КТ и общевоспалительными изменениями, отсутствие положительной динамики по КТ, признаки организующейся пневмонии
	или
Дозированные порошковые ингаляторы с фиксированной комбинацией длительно действующих бронхолитиков (гликопирроний + индакатерол, вилантерол + умеклидиний, формотерол + аклидиний) Для пациентов с потенциально нормальным инспираторным потоком
				Антикоагулянты 30 - 45 дней (для продленной профилактики ВТЭО после выписки из стационара: больные пожилого возраста; больные, лечившиеся в блоке интенсивной терапии, с активным злокачественным новообразованием, ТГВ/ТЭЛА в анамнезе, сохраняющимся выраженным ограничением подвижности, концентрацией D-димера в крови > 2 раз выше верхней границы нормы)
				Эноксапарин (40 мг п/к 1 раз в сутки) или ривароксабан (10 мг per os 1 раз в сутки)
				Вакцинация (не ранее чем через 4 недели после выздоровления)
				вакцинация против пневмококковой инфекции (пневмококковой конъюгированной вакциной 13-валентной или пневмококковой полисахаридной вакциной 23-валентной) всем пациентам, перенесшим среднетяжелую и тяжелую форму заболевания

Особенности ведения пациентов со значимыми коморбидными состояниями после COVID-19

ХОБЛ - продолжать базисную терапию - длительно действующие бронхолитики - использование небулайзера и в ряде случаев дополнительно ингаляционная или пероральная - стероидная терапия согласно клиническим рекомендациям, при наличии выраженных клинических симптомов		Сахарный диабет - продолжать базисную терапию - контроль гликемии - возможно возобновить прием метформина, арГПП-1, иНГЛТ2 через 2 недели в случае полной реконвалесценции пациента - продолжение антикоагулянтов до полного выздоровления - соблюдение правил ухода за стопами - консультация эндокринолога по показаниям
Бронхиальная астма - продолжать базисную терапию - фиксированная комбинация бронхолитика с топическим кортикостероидом, - увеличение объема базисной медикаментозной терапии на одну ступень сроком на 1 - 2 месяца		Сердечно-сосудистые заболевания - консультация кардиолога, невролога по показаниям - после легких форм COVID-19 - коррекция терапии с целью назначения иАПФ/АРА и статинов - после среднетяжелых и тяжелых форм COVID-19 возвращение к исходной терапии и коррекция лечения (рассмотреть назначение иАПФ, АРА, ингибиторов неприлизина, статинов, дезагрегантов, антикоагулянтов, диуретиков) - для пациентов с острыми сердечно-сосудистыми событиями в период течения инфекции (ОКС, ОНМК, ТГВ/ТЭЛА) и после ОРИТ реабилитацию лучше осуществлять в стационарах терапевтического профиля, подход индивидуальный
Легочная гипертензия - Силденафил при выраженной клинической и симптоматике (среднее давление в легочной артерии больше 35 мм рт. ст.) - госпитализация для подбора оптимальной терапии, при тяжелой и прогрессирующей легочной гипертензии

Особенности ведения пациентов со значимыми коморбидными состояниями после COVID-19

Пациенты с хронической болезнью почек - контроль биохимического анализа крови (креатинина, калия, натрия) раз в 7 - 14 дней в зависимости от стадии ХБП; - медикаментозная терапия по показаниям узкого специалиста; - контроль сопутствующей терапии на предмет нефротоксичности; - назначение блокаторов РААС (ИАПФ и АРА) начиная с минимальных доз при СКФ менее 30 мл/мин под контролем креатинина и калия; - нутритивная поддержка (малобелковая диета с расчетом потребляемого белка в зависимости от СКФ; употребление кетоаналогов незаменимых аминокислот при необходимости; ограничение употребление соли до 5 г/сут.)		Пациенты с заболеваниями крови, онкологическими заболеваниями через 2 - 4 недели после выписки из стационара возможно возобновление медикаментозной терапии при отсутствии противопоказаний по согласованию со специалистом данного профиля
		Пациенты с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями через 2 - 4 недели после выписки из стационара возможно возобновление медикаментозной терапии по согласованию с ревматологом, стандартными базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) (метотрексат, лефлуномид, азатиоприн), генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП) (ингибиторы фактора некроза ИЛ-6, ИЛ-17, ИЛ-12/23, ИЛ-23), блокаторами ко-стимуляции Т-клеток, анти-В клеточными препаратами (ритуксимаб, белимумаб) и "таргетными" БПВП (ингибиторы янус-киназы и фосфодиэстеразы 4 типа) при отсутствии противопоказаний
Пациенты с хронической болезнью печени - контроль биохимического анализа крови (общий билирубин, АСТ, АЛТ, ГГТ, ЩФ) раз в 7 - 14 дней в зависимости от тяжести заболевания печени; - медикаментозная терапия по показаниям узкого специалиста; контроль сопутствующей терапии на предмет гепатотоксичности; - нутритивная поддержка (рациональное питание); - физическая активность

Методы легочной реабилитации пациентов, перенесших COVID-19

К основным методам легочной реабилитации относятся: 1. Инспираторный тренинг: дыхательные упражнения 2. Форсированный экспираторный маневр с форсированным выдохом 3. Метод активного циклического дыхания 4. Постуральный дренаж		Метод активного циклического дыхания Методические указания: дозировка нагрузки и интенсивность зависят от тяжести состояния пациента, физического состояния. Продолжительность 10 - 30 мин в день, 2 - 4 раза в день. Исходное положение: сидя или полусидя (положение Фаулера). Несколько минут расслабленного "диафрагмального дыхания". Глубокий вдох с длительным выдохом, 3 - 4 раза. Затем расслабленное "диафрагмальное дыхание" 1 мин. Глубокий вдох, резкий выдох с открытым ртом и с открытой голосовой щелью с использованием мышц живота и груди, 2 - 3 раза. Снова расслабленное "диафрагмальное дыхание", цикл 2 - 4 раза
Инспираторный тренинг: дыхательные упражнения Для восстановления дыхательных мышц используются упражнения: 1. на выдох с небольшим сопротивлением через сомкнутые губы; 2. с удлиненным вдохом; 3. направленные на тренировку диафрагмы (диафрагмальное дыхание)
Дыхательная гимнастика Методические указания: дозировка нагрузки, сочетание специальных дыхательных упражнений с общеразвивающими всегда индивидуальны. Продолжительность до 15 минут, 3 - 4 раза в день, темп медленный. Тренировка начинается с дыхательной гимнастики, улучшающей работу дыхательной мускулатуры. Упражнения на активацию вдоха следует сочетать с полным глубоким выдохом через неплотно сомкнутые губы, вдох при этом происходит через нос. Время выдоха длиннее вдоха
		Постуральный (позиционный) дренаж Методические указания: Постуральный дренаж с откашливанием производится всегда натощак утром, при обилии мокроты - утром и вечером. Для улучшения отхождения назначаются муколитические препараты, обильное питье, ингаляции. Дренажное положение человека лежа на наклонной поверхности (верхняя часть туловища ниже горизонтальной плоскости на 30 - 45°) или свесившись с кровати. Начало дренажа следует проводить со стороны пораженного легкого, заканчивать со стороны здорового. Продолжительность с 5 - 10 минут в день с постепенным увеличением до 30 - 40 минут. Исходное положение: лежа на боку на наклонной плоскости или свесившись с кровати. Выполнение диафрагмального дыхания с чередованием откашливания мокроты, при котором
Форсированный экспираторный маневр с форсированным выдохом Методические указания: дозировка нагрузки и интенсивность зависят от индивидуальных способностей человека, 2 - 4 раза в день. Исходное положение: сидя или иные позиции. Глубокий вдох, резкий выдох с открытым ртом и с открытой голосовой щелью с использованием мышц живота и груди. Затем расслабленное "диафрагмальное дыхание" 1 мин. Цикл 2 - 4 раза, 2 - 4 раза в день
		Более подробно с методами реабилитации больных перенесших COVID-19 можно ознакомится на сайте Российского Респираторного общества spulmo.ru	!

Методы реабилитации мышечной дисфункции пациентов, перенесших COVID-19

К основным методам реабилитации мышечной дисфункции относятся: 1. Физические упражнения 2. Инспираторный тренинг посредством использования тренажеров 3. Вибрационно-перкуссионная терапия 4. Электромиостимуляция		Противопоказания к проведению вибрационно-перкуссионной терапии: - наличие лихорадки (выше 38 °C) - наличие булл в легких - кровотечения различной локализации - тромбоэмболия легочной артерии, развитие тромбозов - дыхательная недостаточность III ст. - сердечная недостаточность III ст., тяжелые нарушения ритма сердца, имплантированный электрокардиостимулятор - наличие злокачественных новообразований любой локализации - тяжелые реакции на экзогенные и эндогенные факторы: шок, коллапс, аллергия, анафилаксия и др.; нарушение сознания; ОИМ; ОНМК - наличие кожных повреждений в зоне воздействия - наличие переломов позвоночника и ребер, травм шеи и головы - беременность и лактация
Общие противопоказания к назначению активного двигательного режима и ЛФК: - Кровотечения различной локализации - Дыхательная недостаточность III ст. - Сердечная недостаточность III ст. - Гнойные и другие инфекционные процессы в острой стадии - Развитие тромбоза и тромбоэмболии - Тяжелые реакции на экзогенные и эндогенные факторы: шок, коллапс, аллергия, анафилаксия и др. - Интоксикация - Выраженный болевой синдром		Противопоказания к проведению электромиостимуляции: - гнойные и другие инфекционные процессы в острой стадии - повышенная электровозбудимость мышц - патологические сокращения мышц - тромбоэмболия легочной артерии, развитие тромбозов - наличие кожных повреждений в зоне воздействия - наличие переломов позвоночника и ребер, травм шеи и головы - сердечная недостаточность III ст., тяжелые нарушения ритма сердца, имплантированный электрокардиостимулятор - наличие злокачественных новообразований любой локализации - тяжелые реакции на экзогенные и эндогенные факторы: шок, коллапс, аллергия, анафилаксия и др.; нарушение сознания; ОИМ; ОНМК