Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку
выплат ежемесячной денежной компенсации
стоимости питания обучающихся
с ограниченными возможностями здоровья,
получающих дошкольное образование на дому

                          Руководителю __________________________________

                                        (полное наименование дошкольной

                          _______________________________________________

                                          организации)

                          _______________________________________________

                                      (Ф.И.О. руководителя)

                          от ___________________________________________,

                               (ФИО родителя (законного представителя))

                          проживающего (проживающей) по адресу:

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          дата рождения _________________________________

                          телефон _______________________________________

                          паспорт: серия _____ N ________________________

                          дата выдачи ___________________________________

                          кем выдан _____________________________________

                          СНИЛС _________________________________________

                                   (родителя, законного представителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  Законом Кировской области от 14.10.2013 N 320-ЗО

"Об  образовании  в Кировской области" прошу предоставить мне ежемесячную

компенсацию  стоимости  бесплатного  питания обучающегося с ограниченными

возможностями  здоровья  в  случае обучения его на дому (далее - денежная

компенсация):

Фамилия, имя, отчество обучающегося с ОВЗ	Дата рождения, СНИЛС обучающегося с ОВЗ	Место жительства обучающегося с ОВЗ	Дата и номер заключения психолого-медико-педагогической комиссии о признании обучающимся с ОВЗ	Дата и номер заключения врачебной комиссии о рекомендации получения дошкольного образования на дому

Денежную компенсацию прошу производить в  кредитно-финансовое  учреждение

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование кредитно-финансового учреждения, реквизиты)

на номер счета __________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

     За    достоверность   представленных  документов  несу  персональную

ответственность.    Против   проверки  представленных  мною  сведений  не

возражаю.

     Я    ознакомился    (ознакомилась)   с  обстоятельствами,  влекущими

приостановление  (прекращения)  выплаты  денежной компенсации, и обязуюсь

своевременно  (в течение трех рабочих дней) известить руководителя ДОУ об

их наступлении.

     Согласен  (согласна)  на  обработку персональных данных и совершение

всех  необходимых  действий  с  персональными  данными  в  соответствии с

Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О персональных данных" в

целях   предоставления  ежемесячной  денежной  компенсации.  Согласие  на

обработку    персональных    данных    до    истечения   сроков  хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в соответствии с действующим законодательством

Российской Федерации.

"_____" ______________ 20___ г. ___________ /_________________/

            (дата)               (подпись)  (фамилия, инициалы)