Приложение N 2. Заявление ребенка, достигшего 18-летнего возраста, либо законного представителя ребенка, не достигшего 18-летнего возраста

Приложение N 2
к Положению о порядке назначения
ежемесячной социальной выплаты
лицам, замещавшим должности
муниципальные службы, а также
детям умерших лиц, замещавших
указанные должности

                                                               В комиссию

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           от ___________________________

                                                       (Ф.И.О. заявителя)

                                           ______________________________

                                           домашний адрес: ______________

                                           ______________________________

                                                       паспортные данные:

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           телефон: _____________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу установить мне ежемесячную социальную выплату (возобновить мне

выплату ежемесячной социальной выплаты) в соответствии с   Положением   о

порядке назначения ежемесячной социальной   выплаты   лицам,   замещавшим

должности муниципальные службы, а также  детям  умерших  лиц,  замещавших

указанные должности,  утвержденным   решением   Куйбышевского   Районного

Собрания от _______________ N ___________________________________________

за _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество умершего лица)

замещавшего муниципальную должность муниципальной службы

_________________________________________________________________________

                        (наименование должности)

в администрации МР "Куйбышевский район".

     Установленную ежемесячную социальную выплату   прошу  перечислять на

лицевой счет ___________________________________________________________,

открытый в _____________________________________________________________.

     Обязуюсь в пятидневный срок  письменно   известить   о   наступлении

обстоятельств, влекущих за собой приостановление либо прекращение выплаты

ежемесячной социальной выплаты.

     К заявлению прилагаются следующие документы (нужное отметить V):

     - копия свидетельства о смерти;

     - копия паспорта (для ребенка, достигшего 14-летнего возраста);

     - копия паспорта законного представителя ребенка  (для  ребенка,  не

достигшего возраста 18 лет);

     - копия свидетельства о рождении (на каждого ребенка умершего лица);

     - справка образовательного учреждения о прохождении в  нем  обучения

(по очной форме) - для учащихся в возрасте от 18 до 23 лет;

     - копия документа об изменении фамилии.

     Даю   свое   согласие   администрации   МР   "Куйбышевский   район",

расположенной   по адресу: Калужская    область,    Куйбышевский   район,

пос. Бетлица, ул. Ленина, д. 28 на   обработку   (сбор,   систематизацию,

накопление, хранение, уничтожение (обновление, изменение), использование,

распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих

персональных данных,   а  именно:  Ф.И.О.,   паспортные   данные,   адрес

регистрации,  номер  телефона, номер счета,   документы,   подтверждающие

трудовую деятельность, документы записей актов  гражданского  состояния с

целью    назначения   положенной   мне   ежемесячной социальной выплаты и

перечисления денежных средств в указанное мною банковское учреждение.

     Данное согласие действует на период предоставления  мне  ежемесячной

социальной выплаты. Данное согласие может быть мною  отозвано  письменным

заявлением.

     Подтверждаю, что ознакомлен(а) с Федеральным  законом  от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности  в  области  защиты

персональных данных мне разъяснены.

     "_____" ___________________ г. _____________________________

                                         (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано: "_____" _____________ г.

_________________________________________________________________________

        (подпись, Ф.И.О. и должность специалиста, уполномоченного

                    регистрировать заявления)