Приложение N 1. Заявление об установлении ежемесячной социальной выплаты

Приложение N 1
к Положению о порядке назначения
ежемесячной социальной выплаты
лицам, замещавшим должности
муниципальные службы, а также
детям умерших лиц, замещавших
указанные должности

                                                               В комиссию

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           от ___________________________

                                                       (Ф.И.О. заявителя)

                                           ______________________________

                                           домашний адрес: ______________

                                           ______________________________

                                                       паспортные данные:

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           телефон: _____________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ.

     Прошу установить мне ежемесячную социальную выплату (возобновить мне

выплату ежемесячной социальной выплаты) в  соответствии  с  Положением  о

порядке  назначения  ежемесячной  социальной  выплаты  лицам,  замещавшим

должности муниципальной службы, а также  детям  умерших  лиц,  замещавших

указанные должности,   утвержденным   решением  Куйбышевского   Районного

Собрания от ___________N _________.

     Установленную ежемесячную социальную выплату  прошу  перечислять  на

мой лицевой счет _______________________________________________________,

открытый в _____________________________________________________________.

     Обязуюсь в пятидневный срок письменно  известить   администрацию  МР

"Куйбышевский район" о наступлении  обстоятельств,  влекущих   за   собой

приостановление либо прекращение ежемесячной социальной выплаты.

     К заявлению прилагаются следующие документы (нужное отметить V):

     - копия паспорта;

     - копия пенсионного удостоверения (справка  органа,  осуществляющего

пенсионное обеспечение, о назначенной пенсии);

     - копия трудовой книжки  (копия  военного  билета, иных  документов,

установленных   законодательством), подтверждающая   стаж   муниципальной

службы;

     - справка о периодах муниципальной   службы   (работы),  учитываемых

при исчислении стажа муниципальной службы;

     - справка о размере месячного денежного содержания;

     - копия документа об изменении фамилии;

     - копия справки  об  инвалидности; копия   заключения   медицинского

учреждения по форме N 001-ГС/у.

     Даю   свое   согласие   администрации   МР   "Куйбышевский   район",

расположенной  по  адресу:   Калужская   область,   Куйбышевский   район,

пос. Бетлица, ул. Ленина, д. 28 на   обработку   (сбор,   систематизацию,

накопление, хранение, уничтожение (обновление, изменение), использование,

распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих

персональных данных, а   именно:   Ф.И.О.,   паспортные   данные,   адрес

регистрации,  номер   телефона, номер  счета, документы,   подтверждающие

трудовую деятельность, документы записей актов гражданского  состояния  с

целью назначения положенной  мне   ежемесячной   социальной   выплаты   и

перечисления денежных средств в указанное мною банковское учреждение.

     Данное согласие действует на период предоставления мне   ежемесячной

социальной выплаты. Данное согласие может быть  мною  отозвано письменным

заявлением.

     Подтверждаю, что ознакомлен(а) с Федеральным  законом  от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности  в  области  защиты

персональных данных мне разъяснены.

     "_____" _____________________ г.      ______________________________

                                                (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано: "_____" _____________ г.

_________________________________________________________________________

       (подпись, Ф.И.О. и должность специалиста, уполномоченного

                     регистрировать заявления)