Приложение N 3. Удостоверение о захоронении

Приложение N 3
к Положению о погребении и
похоронном деле на территории
муниципального образования -
Сысоевское сельское поселение
Сараевского муниципального района
Рязанской области

АДМИНИСТРАЦИЯ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ - СЫСОЕВСКОЕ СЕЛЬСКОЕ ПОСЕЛЕНИЕ

              САРАЕВСКИЙ МУНИЦИПАЛЬНЫЙ РАЙОН РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ

                            УДОСТОВЕРЕНИЕ

                            О ЗАХОРОНЕНИИ

_________________________________________________________________________

          (название населенного пункта, где осуществлено захоронение)

"___ " _________________________ г.

     Выдано лицу, ответственному за погребение: _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (ФИО, место жительства по паспорту)

     О регистрации захоронения умершего: ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                 (ФИО)

     Дата рождения: ______________________

     Дата смерти: ________________________

     Дата захоронения: ___________________

     Вид захоронения: ___________________________________________________

     Наименование кладбища (при наличии) и его местоположение: __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Регистрационный номер захоронения __________________________________

Подпись уполномоченного лица

______________________ (____________________________________)

МП                               (расшифровка подписи)