Приложение N 2. Форма извещения о реакциях и (или) об осложнениях, возникших у реципиентов в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов

Приложение N 2
к приказу Минздрава РБ
от 02 февраля 2021 г. N 69-ОД

Форма
извещения о реакциях и (или) об осложнениях, возникших у реципиентов в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов

N п/п	Извещение о реакциях и (или) об осложнениях, возникших у реципиентов в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов
1	Наименование медицинской организации, в которой выявлены реакции и (или) осложнения у реципиентов,
1.1	Наименование структурного подразделения медицинской организации, в которой произведена трансфузия (переливание) донорской крови и (или) ее компонентов
2	Вид реакции и (или) осложнения*
3	Степень тяжести реакции и осложнения**
4	Наименование организации службы крови, осуществившей заготовку, хранение донорской крови и (или) ее компонентов, после трансфузии (переливания) которой выявлена реакция или осложнение у реципиента
5	Дата и время реакции и осложнения
6	Наименование донорской крови и ее компонентов
7	Группа крови по системе АВО, резус-принадлежность и антигенов эритроцитов С, с, Е, е (при наличии) перелитой донорской крови и (или) ее компонентов
8	Объем перелитой донорской крови и (или) ее компонентов
9	Идентификационный номер донации
10	Дата заготовки донорской крови и (или) ее компонентов
11	Дата трансфузии
12	Данные о реципиенте:
	Возраст
	Пол
	Клинический диагноз
13	Проведение проб на индивидуальную совместимость (при наличии) - да/нет
14	Проведение биологической пробы - да/нет
15	Причина реакции или осложнения (в случае установления)
16	Данные о медицинском изделии (в случае вероятной или установленной с ним причинной связи реакции и (или) осложнения)

* Виды реакции и (или) осложнения у реципиентов, обусловленные трансфузией:

1) объемная перегрузка;

2) острое повреждение легких;

3) одышка;

4) аллергические реакции;

5) посттрансфузионная гипотензия;

6) гипертермическая (фебрильная) негемолитическая реакция;

7) острый гемолиз:

- иммунные реакции;

- неиммунные реакции;

8) отсроченный гемолиз (наблюдается в период от 24 часов до 28 дней после трансфузии);

9) отсроченная серологическая трансфузионная реакция (через 24 часа - 28 дней после трансфузии);

10) посттрансфузионная пурпура;

11) посттрансфузионная болезнь "тр